慢性病管理新规范.pptVIP

第二 工作要求 一、基层医疗卫生机构 （一）明确专门科室和人员负责慢病工作。建立适当数量的医师团队，每个医师团队由临床医师、护士和/或1名公卫医师组成，具体负责一个或多个居委会（村委会）的慢病防控工作。 （二）在辖区居委会/村委会，建立社区巡诊点，每个医生团队每周至少2-3天，按时到社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖测量等服务，发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档案，进行患者随访管理和干预指导。 （三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月对社区卫生服务站（卫生所）开展慢性病防控工作情况进行管理、指导和考核。 （四）基层医疗卫生机构每月应填写《昆明市社区慢性病防治管理月报表》并及时上报。社区卫生服务站/村卫生室应于每月5日前向所属社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报上月工作报表；社区卫生服务中心/乡镇卫生院汇总辖区内慢性病防治管理工作情况，并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。 慢性病的管理规范 我国慢性病的流行趋势 每年我国约有600——700万人死于慢性病，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。积极开展对慢性病的社区防治工作已刻不容缓。WHO在全球慢性病报告中指出 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。 规范慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。 第一 工作内容及方法 第二 工作要求 第三 工作督导与考核 一、工作内容及方法 （一）慢性病患者筛查、发现与登记 （二）慢性病患者随访管理 （三）慢性病患者转诊 （四）慢性病患者非药物治疗 （五）慢性病健康教育和健康促进 一、慢性病患者筛查、发现与登记 （一）目的： 早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者,提高知晓率、治疗率和控制率,最大限度地减少或延缓心血管事件等严重并发症的发生,降低高血压、糖尿病等慢性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量 填写相关登记表 2、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者： 在街道办事处（乡镇政府）和居委会（村委会）的配合与支持下,由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站和乡镇卫生院/?卫生所）在社区建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至少1次到责任社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖免费测量等服务，筛查、发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病健康档案。 3、逐步建立居民健康档案，发现并登记慢性病患者： 根据社区工作的发展，在开展入户调查、建立居民健康档案时，注意询问居民家庭成员的健康状况，发现既往诊断的慢性病患者应进行登记，建立慢性病健康档案。 4、35岁及以上医院首诊病人血压测量： 对辖区内35岁及以上居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。 对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者健康档案。 5、社区就诊 医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记和建档。 6、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者信息。 7、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档： 医院、医保、新农合信息等。 附表1 昆明市社区高血压患者登记表 姓名 性 别 年 龄 确诊 时间 家庭住址 联系电话 登记 医生 登记 日期 附表2 昆明市社区糖尿病患者登记表 姓名 性 别 年 龄 确诊 时间 家庭住址 联系电话 登记 医生 登记 日期 附表3及附表4 二、慢性病患者随访管理 （一）目的 1、监测血压、血糖、其它危险因素以及并存相关疾病的变化。 2、评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下； 3、有效控制血压、血糖水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量,延长寿命。 （二）原则 1、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖尿病患者制定个体化随访管理方案。 2、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立《昆明市高血压专病档案》和《昆明市糖尿病专病档案》,由社区医生在首次随访患者时认真填写。 3、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。 4、对所有管理患者,包括给予药物治疗的患者,均应