（妊娠高血压）血毒症.docVIP

PAGE PAGE 2 病患者醫學資訊表 姓名： 請如實回答以下問題，以便我們能協助您及您的嬰兒獲得最好的照顧。如對以下問題有任何疑問，請要求護士協助。您的回答將作為您的醫學報告中保密的一部分。感謝您的支持和配合。這將協助我們為您提供更好的產前護理。 過敏反應 您是否對某些藥物過敏？ □否 □是 如是，是什麼藥物？ 您是否對乳膠過敏？ □否 □是 您是否對碘酒過敏？ □否 □是 藥物 您是否正在服用某些藥物？ □否 □是 如是，是什麼藥物？ 生育史 您是否曾被告知在妊娠期間患有以下其中之一種疾病？ 糖尿病 □否 □是 高血壓 □否 □是 妊娠高血壓 □否 □是 子宮頸鬆馳 □否 □是 分娩 請包括流產和墮胎。 年份 自然產 剖腹產 刮宮 出生重量 分娩周數 併發症 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 在此次懷孕期間，你有否曾接受過超聲波檢查？如有， 什麽時候和在哪里做超聲波檢查？ □ No □ Yes 病患者醫學資訊表 姓名： 醫學史 您是否曾被告知您有以下其中之一種狀況？ 高血壓 □否 □是 如是，請說明。 心臟病 □否 □是 如是，請說明。 腎病（如發炎，結石，或囊腫） □否 □是 如是，請說明。 肺病（除哮喘外） □否 □是 如是，請說明。 肝病（如肝炎，膽石） □否 □是 如是，請說明。 腸病 □否 □是 如是，請說明。 甲狀腺病 □否 □是 如是，您是否曾服用過藥物？ 抽筋（癲癇） □否 □是 如是，您是否曾服用過藥物？最後一次抽筋是什麼時候？ 糖尿病 □否 □是 如是，您是否曾服用過藥物？ 紅斑狼瘡 □否 □是 如是，請說明。 結核病 □否 □是 如是，請說明。 癌症 □否 □是 如是，請說明。 哮喘 □否 □是 如是，您是否曾服用過藥物？ 血紊亂（如鎌狀細胞，珠蛋白生成障礙性貧血） □否 □是 如是，請說明。 血塊 □否 □是 如是，請說明。 血小板低 □否 □是 如是，請說明。 生殖器皰疹 □否 □是 如是，最後一次發病是什麼時候？ 愛滋病 □否 □是 精神紊亂（抑鬱，焦慮，兩極紊亂等） □否 □是 如是，請說明。 病患者醫學資訊表 姓名： 外科史 您是否曾動過手術或做過核穿刺活體組織檢查？（包括任何子宮頸手術） □否 □是 如是，是什麼類型，什麼時候？ 輸液 您是否曾接受過輸血？ □否 □是 如是，是什麼時候？為什麼？ 你的孩子是否曾接受過輸血？ □否 □是 如是，是什麼時候？為什麼？ 放射 X光 □否 □是 如是，是什麼類型的X光？什麼時候放射的？ 化學 □否 □是 如是，是什麼化學藥品？放射的日期是什麼時候？ 高熱 □否 □是 如是，是什麼時候？為什麼？ 家庭病史 是否有先天性缺陷的病史，如心臟缺陷，額外多出手指或腳指等。 在您的家庭？ □否 □是 如是，請描述缺陷。 在孩子父親的家庭？ □否 □是 如是，請描述缺陷。 在您的家庭成員中是否患有血塊或中風？ □否 □是 如是，那個家庭成員幾歲時患有血塊或中風？ 習慣 您是否曾抽煙？ □否 □是 如是，每天抽幾根煙？ 您是否喝酒？ □否 □是 如是，每天喝多少？最後一次喝酒是什麼時候？ 您是否曾服用過禁用藥品？（大麻，可卡因，海洛因，安非他命） □否 □是 如是，您服過什麼藥物？您最後一次服用它們是什麼時候？ 在過往的一年內，您是否曾被毆打或被身體虐待？ □否 □是 如是，什麼時候？ 病患者簽名 日期