神经科疾病病例分析和用药实践教材.docx

第六节 神经科疾病病例分析和用药实践 一、格林巴利综合症病例 （一）病例介绍 1. 病史摘要 患者，男性，38岁，起病前2周出现腹泻，口服蒙脱石散、黄连素等后好转，1周前觉全身麻痛、乏力，并逐渐加重。4天前四肢无力较前明显加重，双手不能持物，双下肢不能站立，不伴吞咽困难，无构音障碍，无大小便困难。入院查体：患者意识清楚，时间、地点、人物定向力均正常。言语清晰，对答准确。双眼睑无下垂，闭眼有力。双侧瞳孔正常，眼球各方向活动均到位。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。转颈耸肩力稍弱。四肢肌力Ⅲ级。肌张力下降，双侧腱反射减弱。双侧巴氏征阴性。入院后行神经电生理检查显示周围神经脱髓鞘改变。发病2周后腰穿压力正常，单核细胞数6×106/L，糖、氯化物正常，蛋白0.92 g/L。 2. 入院诊断 格林巴利综合症 3. 主要治疗药物（表15-13） 表15-13 主要治疗药物及使用情况 药物名称 用法用量 用药时间 人免疫球蛋白 20 g qd iv drip 第1～5天 维生素B1注射液 100 mg qd im 第1～2周 甲钴胺注射液 500?g qd im 第1～2周 维生素B1片 100 mg tid po 第3～4周 甲钴胺片 500?g tid po 第3～4周 4. 主要治疗过程及转归 患者入院后密切监测呼吸功能，保证每日足够热量、维生素，给予免疫球蛋白治疗。防止电解质紊乱，避免褥疮、下肢深静脉血栓、肺部及尿路感染。患者肌力逐渐好转，经康复治疗后，完全自理。治疗8周后随访肢体肌力已完全好转。 （二）病例分析 格林巴利综合症（Guillain–Barré syndrome，GBS）又称急性炎性脱髓鞘性多发性神经病，主要损害脊神经和周围神经，也常累及脑神经。常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。表现为对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。脑脊液出现蛋白—细胞分离现象。电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 格林巴利综合症的急性期患者应尽早开始静脉注射人免疫球蛋白(intravenous immunoglobin，IVIG)治疗。成人按照0.4 g/（kg·d）计算，静脉滴注，持续3～5天。有条件者，且无严重感染、血液病、心律失常等禁忌症的急性期患者可用血浆置换[18]。但在我国，出于经济条件或药物条件限制，很多医院仍使用糖皮质激素治疗GBS。国外的多项临床试验已经证实，无论中等剂量、大剂量或冲击剂量的糖皮质激素单独使用，在GBS患者的功能恢复、脱机周期和死亡率等方面，与安慰剂比较无显著差异。将糖皮质激素与IVIG联合应用与单独应用IVIG的效果也无显著差异。因此，目前在GBS治疗中已不推荐使用糖皮质激素。对于病例中所述患者，若诊断GBS成立，应尽早开始IVIG治疗。同时急性期给予B族维生素治疗，包括维生素B1、甲钴胺、维生素B6等。该患者入院后治疗首选免疫球蛋白，尽快启动，有利于避免球麻痹、呼吸肌麻痹等危象发生。 对于GBS患者，本病主要的死亡原因是呼吸肌麻痹。因此需要密切观察呼吸，保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分泌物过多者及早气管切开，必要时用呼吸机。有吞咽困难者应鼻饲饮食，保证能量供应。 （三）药学监护 免疫球蛋白系血液制品，输注前应签署使用血液制品知情同意书。但在输注前是否需要患者常规检查病毒尚无统一意见。对免疫球蛋白过敏者或先天性IgA缺乏者禁用。开瓶后应一次注射完毕，不得分次使用。一般无不良反应，少数人会出现注射部位红肿、疼痛反应，无需特殊处理，可自行恢复。IVIG应单独使用，不得与其他药物混合输注。输注本品时，应先慢后快，开始时每分钟1ml（10～20滴）；15分钟后，可增至每分钟2ml（20～30滴）；30分钟后，每分钟3～5ml（40～50滴）。输注过程中若出现寒战、发热，应暂停或减缓滴注速度，并加用异丙嗪或皮质激素。 维生素B1和甲钴胺注射液安全性较高，仅少数病人出现过敏反应。 格林巴利综合症病人用药期间监护重点在于临床症状的变化，尤其注意呼吸肌和咽部肌肉麻痹。 （四）总结 格林巴利综合症（GBS）的治疗以免疫球蛋白为主。如存在使用免疫球蛋白禁忌，有条件者可考虑血浆置换。逐步改变使用激素治疗的传统习惯。治疗期间严密监测呼吸和吞咽功能，需提防呼吸肌麻痹和误吸。补充足量维生素，维持电解质和酸碱平衡，并保证营养支持。恢复期间加强护理的管理，减少卧床引起的各种感染及其它并发症的发生。 二、缺血性卒中合并高血压病例 （一）病例介绍 1. 病史摘要 患者，男，51岁，体重75 kg。高血压病史3年。患者于40分钟前突发左侧肢体无力，手不能持物，不能站立，不伴恶心及呕吐，