2、附件1-省市县三级通用核查表.docVIP

可编辑版 Word完美格式 核查表一 居民健康档案核查表 等间距抽取本年度居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2017年（第三版）国家规范要求。 2.每个机构每次至少核查20份不失访健康档案。 3.根据核查情况，判断档案记录是否真实，是否规范（档案填写是否符合2017（第三版）年国家规范要求）。 4.核查档案动态使用情况。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问 卷 序 号 回答 1 基础资料 1.1 居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） — 1.2 电子档案编号 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： — 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（没人接听/停机/联系上不接受访谈） ④未联系上（电话空号）（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访） ③没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定） 2.3 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项记录不符的内容( ) （根据档案记录选择核实，有2项与记录不符即为不真实、生活方式不符即为不真实） ①家庭住址或电话 ②身份证号码 ③生活方式（a从不吸烟 b已戒烟 c吸烟） ④现存主要健康问题 ⑤疾病用药情况 ( a无 b有，高血压，药物 c有，糖尿病, 药物 d有、肾脏疾病, 药物 e有，脑血管疾病（如：脑卒中）药物 f有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） g有、血管疾病（如：动脉硬化） h有，眼部疾病（如：白内障） i有，神经系统疾病 其他 ) 3.2 基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（未做过体检而有体检记录即为不真实） ①体检过 ②没有体检 ③记不清（失访，结束问卷） 3.3 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 3.4 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺） ①是 ②未测血压 ③未听诊心/肺 ④没有查体（没有测血压和听诊心/肺） 3.5 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 4 居民健康档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年第三版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） ①性别 ②出生日期 ③联系电话（无/电话错号/不存在（视为空项） ④婚姻状况 ⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦ 既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ②症状 ③一般状况（血压、身高、体重、体质指数） ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑨健康评价 ⑩健康指导 ⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项） 4.4 居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范 5 居民健康档案动态使用情况核查 5.1 2018年是否有动态使用记录 ①是 ②否（结束问卷） 5.2 2018年动态记录种类（可多选） ①健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录 ⑤其他（需说明：）