《危重症护理常规》word版.doc

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《危重症护理常规》word版.doc

全部内容参考临床诊疗指南-护理学分册 休克护理常规 【概述】休克系各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。 【护理措施】 评估: 1.血压、脉搏、呼吸及体温变化。 2.神志及表情。 3.皮肤的颜色、温度、湿度、及肢端冷湿程度。 4.口唇颜色。 5.甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。 6.周围静脉及颈静脉有否塌陷。 7.尿量。 护理要点: 1.体位平卧位或头和下肢抬高30度体位交替使用。心源性休克有呼吸困难者,床头抬高30-45度。 2.按上述病情评估中所列各项观察病情变化。 3.迅速建立静脉通道,按医嘱给予输液、输血和用药。 4.保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,必要时协助医生做气管内插管行机械通气。 5.对创伤性、出血性休克者,应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位等紧急处理。需手术者,应迅速做好术前准备。 6.对过敏性休克者,应按医嘱立即注射肾上腺素。 7. 对感染性休克有高热者,宜采用物理降温,并按高热病人护理指南执行。 8. 对心源性休克者,按急性心肌梗死病人护理要点中有关内容执行。 9.按医嘱执行其他紧急处理、对症处理和治疗。 10.严密监测生命体征,必要时协助医生测量中心静脉压。 11.按时测量尿量,必要时可留置尿管,随时监测。 12.注意保暖,减少搬动,预防压疮,加强安全护理。 13.填写好护理记录单,包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入液量,并按时进行小结和总结。 14.加强与病人的沟通,给与安慰,做好心理护理。 呼吸衰竭护理常规 【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍,在海平面静息状态呼吸空气的条件下,动脉血氧分压(PaO2)小于8kPa(60mmHg)或伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)大于6.7kPa(50mmHg)所致的临床综合征。根据起病急缓,呼吸衰竭可分为急性和慢性两类,但二者之间尚无明确的时间界限。一般而言,急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生,患者既往呼吸功能多正常,因某种突发原因如异物吸入、吸入有害气体、镇静药中毒等,导致呼吸功能突然衰竭;机体尚未完全代偿。而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展,机体产生相应的一系列代偿性改变(如HCO3-增高)。 【护理措施】 评估: 1.病情评估 (1)生命体征。 (2)胸闷、呼吸困难、喘息、发绀的程度。 (3)精神、意识状态。 2.心理状况。 3.自理能力。 护理要点: 1.按呼吸内科一般护理要点执行。 2.仔细观察病情。 (1)按上述评估中所列各项进行病情观察。 (2)注意导致呼吸衰竭的基础疾病的临床表现。 3.卧床休息,做好基础护理。 4.保持气道通畅。 (1)协助病人咳痰,如分泌物严重阻塞气道时,应立即在无菌操作下用吸痰管经鼻做气管内吸痰。 (2)必要时,协助医生行气管切开,以利分泌物吸引。术后按人工气道病人护理要点执行。 (3)给予雾化吸入,湿化气道,使痰液稀释易于咳出。 5.按医嘱。采用不同方法给与氧疗。 (1)急性呼吸衰竭重症,可用面罩法或经气管内插管、气管切开给与高浓度(>50%)吸氧,但不可长期使用严防氧中毒。 (2)慢性呼吸衰竭者,可用鼻导管或鼻塞给与低流量(1-2L/min,浓度25%-29%)持续氧吸入。 6.行机械通气治疗者,按机械通气病人护理要点执行。 7.及时进行血气监测,密切观察其动态变化,以提供氧疗指征的可靠依据。 8.意识障碍者,按意识障碍病人护理指南执行。 9.按医嘱给予高蛋白、适量脂肪、适量糖类,以及多种维生素和微量元素饮食。危重病人可采用鼻饲法或给于胃肠外营养,病情稳定后应鼓励病人经口进食。 10.按医嘱根据病情控制液体入量,需要时,应予记录出入量或填写护理记录单。 11.按医嘱执行治疗,包括使用呼吸中枢兴奋剂、控制呼吸道感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等措施。 12.做好心理护理。应予细致解释病情和精神安慰,及时满足需求,以起到增强其自信心和通气治疗效果的作用。对机械通气治疗中无法用语言表达的病人,应加强与其进行非语言性交流,以帮助减轻恐惧、不安情绪,主动配合治疗。 心肺复苏后护理常规 【概述】心搏骤停是指心脏机械活动停止,收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力,自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停可导致细胞缺氧死亡。脑组织发生缺氧或氧供应减少,可立即引起病人意识消失和呼吸停止。针对心搏骤停所采取的一切抢救措施,称为“心肺复苏”。 【护理措施】 加强循环功能监护 1.持续心电监护,监测心率。心电图波形及节律。 2.监测动脉压、中心静脉压及尿量。 3.观察末梢循环改善情况。 4.对血流动力学监测者,应按有关护理要点进行监护。 (二)加

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