麻醉与血压.docVIP

课前问答：　　你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？　　 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o A：10% 　　 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o B：20% 　　 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 错误，这个范围超限了。 C：30% 一、血压调控的重要性　　 有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 俗称脑中风，又称\脑血管意外\，凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功或结构损害的疾病都可以称为脑卒中。 脑卒中、脑缺氧、 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 由于高血压等原因引起冠状动脉官腔狭窄或阻塞，使心脏的血液供应减少而出现缺血症状。 心肌缺血、 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 是由于持久而严重的急性心肌缺血引起部分心肌坏死。临床上常表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、心功能障碍、急性循环衰竭及严重心律失常,以及反映心肌急性损伤与坏死的心电图。 心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。　　 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。二、血压波动的诱发因素　　根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为： 　　（一）影响SVR的原因　　体循环血管阻力（SVR）是 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 指心室收缩后遇到的阻力，反映的是收缩期的外周阻力。 后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。　　1、体循环血管阻力加大 SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。　　2、体循环血管阻力减小 SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。　　（二）影响CO的原因　　心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受 HYPERLINK /cme/html/cme_K3000007/0506/ \l ! \o 指心室收缩前遇到的阻力，只要反映舒张末期心室的容量。 前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。　　1、心率和心律的变化 正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足