娱乐场所备案登记表[001].doc

娱乐场所备案登记表 单位名称： 法人代表： 治安责任人： 经营项目： 编 号： 备案机关： 企业（户主）名称 经营地址 经济性质 经 营 项 目 兼营项目 营业时间 企业负责人 治安责任人 联系电话 所在地派出所 文化部门审核情况 场 地 设 备 情 况 建筑安全合格鉴定书号： 房屋结构： 总面积： M2 总座位数： 座 电子游戏机： 台 厢房： 间 有透明窗： 间 门安装通锁： 间 出入口： 处 出入口宽： M 警报电话： 部 安全门： 处 安全门宽： M 其它： 《消防安全检查意见书》 照明应急措施： 人 员 情 况 企业总人数： 人 本县区： 人 本省外县： 人 外省市： 人 境外： 人 外地人业人员： 人 已申领暂住证： 人 娱乐场所核定人数： 人 保安负责人： 保安员： 人 经岗位培训： 人 保安公司意见： 治安部门经办人意见 经办人签名： 年 月 日 备案机关意见 （公 章） 年 月 日 备案书号码 《娱乐经营许可证》号码 发证机关 年 月 日发 《营业执照》号码 发证机关 年 月 日发 备 注