危重患者访视单1.docVIP

威海市胸科医院危重病人访视记录单 科室 床号 姓名 年龄 性别 病危时间 诊断 住院病历号 项目 分值 工作要求及标准 检查及扣分方法 扣分原因 扣分 病情观察 25分 了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查与化验、营养状况与饮食、自理能力、心理）及时，客观填写护理记录。 能说出该患者主要护理问题和护理措施。 实施抽查1名危重患者，考核责任护士 不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分 观察要点回答不全面扣3分 以原始护理病例记录为准，主要护理问题或主要护理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣3分，护理措施回答不全面扣2分 专科护理 25分 用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）能说出所用药物的作用及副作用 护理措施落实：（1）各种导管位置固定牢固、通畅，符合规范要求，（加：各种导管相关性感染的预防措施落实到位）（2）液体滴速符合要求（3）静脉置管固定符合要求（4）外科患者敷料清洁干燥，不脱落等（5）按要求准确记录24小时出入量，并与体温单一致，出量应详细记录颜色、性质、量，护士掌握正常尿量，少尿，无尿等概念，掌握记录24小时出入量的正确方法。 病情变化时，能及时给予相应的护理措施 能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。 能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。 实施抽查，考核责任护士 包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符要求扣2分。 一项护理措施不落实扣3分，输液巡视不符要求扣0.5分，输液速度不正确扣1分，液体外渗未及时发现扣3分，液体外渗发现后未及时处理扣5分。 病情变化时，未给或未及时给予相应的护理措施扣5分 抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣10分 抢救药物作用副作用回答错误扣1分，回答不全扣0.5分。 基础护理 25分 床单位：床单位清洁，平整，无头发，碎屑 卧位、着装：（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的功能位。（2）协助不能自行移动的患者床上移动，更换卧位和使用便器：指导有效咳嗽，对不能有效咳嗽的患者及时拍背、吸痰。（3）按要求用穿着病员服，穿着舒适得体。 3.患者卫生：（1）面部清洁、头发整洁无异味。（2）口轻无异味，口轻粘膜，牙齿清洁，无残渣，口唇粘膜湿润；昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理。（3）会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理，注意保护患者隐私。（4）耳后、颈部、指趾缝、手心、足部皮肤清洁，指趾甲短。 实地抽查，查看措施落实情况，每处不符合要求扣1分 应由护士做的由家属完成的每发现一例扣5分 项目 分值 工作要求及标准 检查及扣分方法 扣分原因 扣分 护理并发症 10分 根据患者实际情况实施有效评估。 对压疮、坠床等高危患者采取有效预防措施，对出现压疮，坠床等的患者采取有效的治疗护理措施 发生护理并发症，按要求及时上报 实地抽查，查看措施落实情况 未实施有效评估，扣2分 高危患者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有效的治疗护理措施扣2分 发生护理并发症未及时上报扣2分，隐瞒不报本项不得分 健康教育 10分 做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员）。 患者或家属知晓分管护士 按健康教育评估表及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导患者掌握用药知识 查看相关记录，与患者交接，查看健康教育未落实情况 入院宣教未做扣5分，已做但主要问题患者不能了解一处扣2分。 患者或家属不知道分管护士扣2分 询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、注意事项等一处未讲解扣2分，讲解达不到预期效果一处扣1分。 护理记录 5分 用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处须签全名，并保留原纪录清晰可辨，并注明修改日期，修改人签名。护士每次记录后须签全名。记录格式符合要求。 眉栏填写完整、清晰、规范。 护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后须签全名。及时记录，记录时间应具体到分钟。 内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人应记录伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量（必要时有分量记录） 实地查看护理记录书写 笔用错不得分；不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分，未按要求格式书写者，每处扣1分。 护理记录的内容不准确，未体现病情动态变化一处减2分。 内容不准确或与病情不符一处扣2~5分。 访视者