诊疗用放射线照射器具设置届-广岛.PDF

年 月 日 診療用放射線照射器具設置届 （ 宛 先 ） 広島市保健所長 住 所 管理者 （ふりがな） 印 氏 名 ○ 診療用放射線照射器具を備えるので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２７条第１項の規 第２項 定により次のとおり届け出ます。 病院または診療所 名 称 広島市 区 所 在 地 (TEL) （FAX） 診療用放射線照射器具に関する事項 型 式 及 び 個 数 放射性同位元素の種類 数 量 （ B q ） 年間使用予定 数量（Bq ） 物理的半減期が 最大貯蔵予定 30 日以下のもの 数量（Bq ） １日最大使用 予定数量（Bq） 予 定 使 用 開 始 時 期 年 月 日 （注意事項） １ 該当項目のみ記入し、非該当項目蘭は斜線で消去すること。 ２ 正副２部を提出すること。 ◎ ここから下には記入しないでください。 受付印 特記事項 （受付） （伺い） 係 生活衛生専門員 係 係長 課長 医医５０６ ３０．４改 Ａ４ 常用廃止後１年保存 1 / 4 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害防止に関する構造設備及び予防措置の概要 （規則第30条の7） 使 用 室 名 天 井 床 画壁等の材質 及び厚さ等 壁 出 入 口 の 扉 画壁等の外側の実効線量を１mSv／週以下とする防護措置 有 ・ 無 ・通常出入口 箇所 出 入 口 の 数 ・その他 箇所（用途 ） □ エックス線診療室 □ 診療用放射線照射装置使用室 □ 診療用放射性同位元素使用室 使 用 室 以 外 で の 使 用 場 所