职工医保与慢性病须知2.doc

城镇职工基本医疗保险须知 一、城镇职工基本医疗保险的征收 1、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，分别核算，分别管理，不互相挤占、透支。个人帐户用于医院药店门诊购药或支付住院发生费用的个人自付部分。统筹基金部分用于支付住院基金承担部分。 2、各参保单位每月报《泽普县城镇职工基本医疗保险参保人员增（减）变动表》及相关变动资料，于1日至20日到社保局缴纳当月医保费，单位缴费到位，社保经办机构进行划帐处理。参保单位连续三个月无故不缴费的将停止医保待遇，待遇停止期间发生的一切医疗费用由参保单位自己承担。参保单位不按时申报增减变动的，视为无变动，社保经办机构均按上月情况进行征收。 3、在职人员缴费基数下保底，上封顶。申报工资低于社平工资的以社平工资的60%作为缴费基数；申报工资高于社平工资的3倍的以社平工资的3倍作为缴费基数；申报工资在社平工资和社平工资的3倍之间的以实际工资作为缴费基数。 4、缴费： 在职人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人部分按缴费基数的2%缴费；退休人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人不缴费。 5、个人帐户： 在职人员：单位缴费部分按年龄段划入：30岁（包括30岁）以下按缴费基数的1%划个人帐户；31至45岁按缴费基数的1.5%划入个人帐户；46岁(包括46岁)以上按缴费基数的2%划入个人帐户。个人缴费部分：全部划入个人帐户。 退休人员：退休人员个人帐户，按4.5%划入。 表一：基本医疗保险缴费及个人帐户比例 ????? ?人员类别 项 目 在职（按缴费基数） 退休 30岁以下 （含35岁） 31-45岁 （含45岁） 46岁以上（含46岁） 缴 费 个人 2% ＼ 单位 6.5% 6.5% 个人 帐户 个人部分 2% 2% 2% ＼ 单位划入 1% 1.5% 2% 4.5% 二、城镇职工基本医疗保险的待遇支付 1、统筹（住院）基金用于支付参保人员住院时应由统筹基金支付的费用。统筹（住院）基金设置起付标准和一年内最高支付限额。 2、参保职工因下列情形之一发生的医疗费用，不得享受基本医疗保险和大病求助待遇。 = 1 \* GB3 ①未经批准到非定点医疗机构的就诊的； = 2 \* GB3 ②未经批准自行转外就医的费用； = 3 \* GB3 ③因自残或本人违法行为造成伤害的； = 4 \* GB3 ④施行美容，先天性残废矫正治疗的； = 5 \* GB3 ⑤医疗事故，交通肇事发生的医疗费用； = 6 \* GB3 ⑥国家，自治区和喀什地区规定的基本医疗保险基金不予支付的其它情形。 3、起付线标准为乡镇一级定点医疗机构为100元，县二级定点医疗机构为200元，地区二级定点医疗机构为400元，三级定点医疗机构600元。起付线在每个参保年度第一次住院时一次性扣除，参保职工第二次住院的定点医疗机构级别如果高于第一次住院定点医疗机构的，须补交差额部分的起付线。低于起付线的的医疗费用一律不予报销。 4、按照保障基本医疗的原则，特殊医疗和特殊检查、治疗个人先自付10%，乙类药个人先自付5％，特殊材料个人先自付20%后，再按规定标准支付。 5、参保人员就医坚持遵循逐级转诊转院制度，在统筹区域内转诊转院的，直接由定点医疗机构出具转院证明即可；转往地区以外的上级医疗机构的，必须经由地区指定医疗机构（地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师、十二医院）出具转院证明方可；自行转诊转院发生的医疗费用由患者自行承担。 = 1 \* GB3 ①转外就医只限上级一所医院或专科医院，必须是国家公立医院。 = 2 \* GB3 ②转外就医时间一般不超过30天，最长3个月，超过3个月的需办理延期手续。 = 3 \* GB3 ③转外就医发生的医疗费用，个人先负担5%，剩余部分再按在职、退休和医院等级报销。 = 4 \* GB3 ④参保职工因公差、学习、经批准探亲期间患病就医，必须在当地定点医疗机构就诊的，在10日内电话告之社保局备案或由用人单位到社保局办理有关手续。 = 5 \* GB3 ⑤参保职工长期派驻外地的以及退休后异地安置人员，可在当地选定4家定医疗机构，并报社会保险经办机构备案。 = 6 \* GB3 ⑥转外就医人员，在就医终结后需凭就诊医院收费单据、结算清单、出院诊断证明，转诊转院证明到社会保险经办机构报销。 6、急诊费用由个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人现金支付。急诊直接死亡发生的基本医疗保险费，先扣除个人账户余额，剩余部分按统筹规定予以报销。 7、白内障病人门诊手术治疗的费用可纳入统筹予以报销（不含门诊检查）。 8、基本医疗保险的最高支付限额并不等于统筹实际负担金额，是符合医保政策规定个人自付和统筹支付两部分合计50000元。在统筹年度中间或年终参保的，发生的医疗费用