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分娩镇痛管理与问题 王德勇 苏州市中西医结合医院麻醉科 无痛分娩？？ 分娩镇痛？？ 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中90％以上有恐惧－紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表1） ，因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率? 氧需? 胎儿氧合? 过度通气 低碳酸血症、呼硷 FRC ? ERV ? 胎儿氧合? 低O2血症 儿茶酚胺? BP ? 心率? 氧耗? 胎儿灌注? 胎儿酸中毒 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 — 分娩镇痛的目的 ? 显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦 ? 给孕妇提供人性化的医疗服务，是医学发展的需要, 是现代文明产科的标志 ? 帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率 ? 减少疼痛给母婴带来的不良影响 分娩痛产生机制 ?第一产程（时间：7－13小时） 主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩张引起的疼痛，支配的脊神经T10－L2。典型的内脏痛。 ?第二产程（时间：2小时以内） 主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2－S4脊神经。典型的“躯体痛”。 ?第三产程（时间：≤30分钟） 一般痛觉显著减轻。 理想的分娩镇痛必须具备下列特征 ? 对母婴影响小 ? 镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足 整个产程的需要 ? 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 ? 产妇清醒，可参与生产过程 ? 必要时可满足手术的需要 分娩镇痛前准备 ? 产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。 ? 血常规检查：血小板及凝血功能检查 ? 设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能检测及麻醉机等设备。 ? 准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度 ? 开放静脉输液通道 分娩镇痛禁忌症 ? 有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染） ? 脐带脱垂及产科异常情况 ? 妊娠合并心脏病的产妇（ASAⅢ—Ⅳ级） ? 持续性宫缩乏力或宫缩异常 ? 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常 分娩镇痛方法 一、 非药物性镇痛法： ? 精神性镇痛法 ? 针刺镇痛法 ? 经皮电神经刺激法（TENS） ? 水中分娩 二、 药物性镇痛法： 吸入： 常用N2O50%加50％的氧气 混合气体 静脉： 局部阻滞 ： 椎管内镇痛： 硬膜外 腰硬－联合 骶管 1979年Revil在首届欧洲产科会议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效方法。 椎管内镇痛 优点： ?镇痛效果最佳 ?母体儿茶酚胺释放? ，子宫血流明显改善 ?产妇安静，无过度通气 ?产妇清醒参与配合生产过程 ?根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 穿刺点选择： L