血管通路远期并发症与其处理.pptVIP

内瘘血栓形成的诊断标准 震颤减弱甚至消失 听诊血管杂音减弱甚至消失 B超血流慢或无血流信号 处理方法 溶栓 侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓） 取栓 Fogarty导管取栓 手术切开取栓 溶栓方法 总量5-60万 一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入 溶剂速度15-20ml/h为宜 摸到血栓处，以针尖触到栓体为度 这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果 尿激酶用量及速度 进针位置 单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针 进针方向：单针法、双针法 严重肝肾疾病 未控制的严重高血压 半月内有活动性出血 近期较大手术 溶栓禁忌证 内瘘无杂音 无震颤 超声未见连续的血流通过 内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下 内瘘杂音增强 震颤增强 超声见内瘘有连续的血流通过 溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上 溶栓成功诊断标准 溶栓失败诊断标准 溶栓终止条件 成功 72小时仍未成功 穿刺点出血或血肿 全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血） 血浆纤维蛋白原1.5g/L Fogarty导管取栓 GAVF血栓形成： 自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 导管相关的狭窄 血透患者中发生率可达25%-40% 锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%） 锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓 内瘘的狭窄 A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比 A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好 A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前） 透析中静脉压增高 超声下血流量减少 血管造影显示血管狭窄 早期发现及时处理 杂音减弱或消失 针孔出血时间延长 血流量减慢 内瘘的狭窄 观察指标 狭窄大于50%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降 下列情况需要处理 内瘘狭窄处理方法 药物治疗 PTA（血管成形术） 球囊扩张（适于长度4cm的中心性狭窄） 支架置入 外科手术 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 AVF形成原因： 内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大） GAVF：反复定点穿刺导致移植物变性，并向血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的形成，移植物变性并发血管瘤 血管瘤较小时 禁止继续在该部位穿刺 弹力绷带保护 血管瘤进行性扩大 损害表面皮肤 进一步减少穿刺范围 切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘘 PTFE血管作旁路搭桥手术 血管成形术 引起瘤体破裂 或移植物破裂出血 积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症 肿胀手综合征 窃血综合征 充血性心衰 感染性心内膜炎 肿胀手综合征： 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响，造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿胀 多见于侧-侧吻合 早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减少水肿 长期或严重的须结扎内瘘，更换部位重新制作 处理 窃血综合征 多见于侧-侧吻合或者端侧吻合 合并糖尿病、动脉粥样硬化 缺血相关的表现： 肢体发凉、麻木伴疼痛、手背浮肿或紫绀，严重时手指末端可坏死 因动脉吻合口近心端狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化的患者除外） 高流量引起：缩小吻合口内径或远端重新吻合 处理 王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术 术前内瘘血流量5000ml/min 术后内瘘血流量2800ml/min 充血性心衰 吻合口径大或近心部位的内瘘，由于血流量较大，回心血流量增加，心脏负担重，可引起充血性心衰 合并高血压及心脏疾病、贫血等情况更易引起心衰