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PAGE 6 代理记账机构申请材料 ? ? ? ? ? ? ? ? 机构名称： 申请人： ? ? 二○ 年 月 申请代理记账机构材料目录 序号 文件、证件名称 有关说明 页数 页码 1 设立代理记账机构申请书 原件 2 代理记账机构基本情况表 3 机构负责人及业务负责人身份证明、会计从业资格证书、会计专业技术资格证书 原件及复印件 4 从业人员身份证明、会计从业资格证书 原件及复印件 5 专职从业人员在本机构专职从业的书面承诺 原件 6 代理记账业务内部规范 原件 7 办公地址及办公用房产权或者使用权证明 原件及复印件 8 财务应用软件情况说明 原件 9 工商营业执照 原件及复印件 10 代理记账机构联系一览表 注：申报单位应将上述材料纸质版准备齐全、排序并以此作为目录页加封面装订成册。同时请登录全国代理记账机构管理系统（网址）上传电子版的申请材料（要求：机构基本情况表及联系一览表为word格式，其他均为图片格式） 代理记账机构基本情况表 填表时间： 年 月 日 代理记账机构(分支机构)基本信息 代理记账许可证书编号 发证日期 机构名称 组织形式 注册号/统一社会信用代码 成立日期 注册资本/出资总额（万元） 企业类型 办公地址（与注册地不一致 时填写实际办公地址） 邮政编码 机构负责人姓名 机构负责人身份证 股东/合伙人数量 机构人员数量 联系人姓名 联系电话 传真号码 电子邮箱 本年度业务收入（万元） 其中：代理记账业务收入（万元） 代理客户数量 分支机构数量 代理记账业务负责人信息 业务负责人姓名 会计专业技术资格证书管理号 资格等级 专职从业人员信息 姓名 会计从业资格证书档案号 会计专业技术资格证书管理号 资格等级 我机构保证本表所填写内容全部属实 代理记账机构负责人签字（或盖章）： 代理记账机构盖章： 20 年 月 日 注:1.“组织形式栏根据以下填写：有限责任公司、股分有限公司、分公司、非公司企业法人、企业非法人机构、 个人独资企业、普通合伙企业、特殊普通合伙企业、有限合伙企业; 2.“企业类型栏根据以下选择填写:内资企业、外商投资企业、港澳商投资企业、台商投资企业； 3.分支机构填写时,代理记账许可证书编号及发证日期填写总部机构的证书信息；表中部分栏目对分支机构不适用的,分支机构可不用填写。 代理记账机构业务负责人 基本情况表 姓 名 ? 性 别 ? 出生年月 ? 文化程度 ? 民 族 ? 籍 贯 ? 身份证号码 家庭住址 从事财会 工作年限 会计从业 资格证号 会计专业 技术职称 ? 职称证号 ? 联系电话 ? ?手机号码 人事档案存放单位 工作简历 起 止 日 期 履历情况 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 拟任业务负责人声明及签名 本人志愿加入拟设立的“ ”，并保证在本机构专职执业，不在其他单位从事获取工资等劳动报酬的工作。同时，本人保证本表所有信息均真实、准确。 代理记账业务负责人签名： 签名日期： 年 月 日 代理记账机构从业人员基本情况表 姓 名 ? 性 别 ? 出生年月 ? 文化程度 ? 民 族 ? 籍 贯 ? 身份证号码 家庭住址 从事财会 工作年限 会计从业 资格证号 会计专业 技术职称 ? 职称证号 ? 联系电话 ? ?手机号码 人事档案存放单位 工作简历 起 止 日 期 履历情况 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 年 月 至 年 月 ? 从业人 员声明 及签名 本人志愿加入拟设立的“ ”，并保证在本机构专职执业，不在其他单位从事获取工资等劳动报酬的