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安徽省农机专业合作社示范社申报材料 一、安徽省农机专业合作社示范社推荐表 名称 （盖章） 住所 邮编 出资总额（万元） 成员总数（人） 其中：农民身份（人） 工商首次 登记时间 工商变更登记时间 法人代表 （理事长） 固定电话 手机 农机原值 （万元） 年度作业服务 面积（万亩） 年度服务农户数（户） 年度服务总收入 （万元） 年度盈余总额（万元） 年度返还社员收益 （万元） 农机具入库率（%） 托管、流转土地 （万亩） 农机维修服务等级 （填一级、二级、三级或专项） 农业机械拥有量 主要农业机械种类数量 主要维修设备种类数量 设施场所面积（平方米） （所有权限填“租用”或“合作社所有”） 设施总面积 办公培训用房 机库棚 维修车间 面积 所有权限 作业服务面积（万亩） 机耕 机播 （插） 机收 秸秆 还田 深耕 （松） 机械 植保 其他 农机专业合作社工作概况（300字以内，不需另附纸） 内部管理 章程○ 会议制度○ 财务制度○ 分配制度○ 培训制度○ 社务公开○ 建立档案○ （以上内容如果有，在○内划√） 县级农机部门意见 （签章） 年 月 日 市级农机部门意见 （签章） 年 月 日 省农机局意见 （签章） 年 月 日 二、县级农机部门证明 样式： 证 明 XX农机专业合作社，组织机构代码证为XXXXXXXX-X。该合作社拖拉机和联合收割机挂牌率、年检率、农机操作和维修人员持证率均达到100%。自20XX年至今未发生死亡性农机安全生产事故，无违反国家政策行为，无媒体曝光等不良记录。 特此证明。 XX县农机安全监理站 XXXX年XX月XX日 三、合作社有关证件复印件： ⑴合作社营业执照、⑵税务登记证、⑶组织机构代码证、⑷开户许可证、⑸理事长身份证、⑹农业机械维修技术合格证、⑺修理工职业技能鉴定证书、⑻合作社房屋使用证明或租房合同、⑼社员证（不少于5份）等。 四、合作社成员列表 样表： XXX农机专业合作社成员信息表 填报单位： （盖章） 序号 姓名 性别 身份证号码 出资额 （万元） 联系电话 1 2 3 … 五、机具信息列表 样表： XXX农机专业合作社机具信息表 填报单位： （盖章） 序号 机具类别 机具型号 车牌号 （发动机号码） 机具原值 （万元） 购买日期 车主姓名 1 2 3 … 六、制度建设及执行情况 ⑴合作社章程、⑵成员（代表）大会制度、⑶理事会组成及工作制度、⑷监事会组成及工作制度、⑸财务会计制度、⑹档案管理制度、⑺盈余分配制度、⑻成员管理制度、⑼信息公开制度、⑽组织机构结构图、⑾成员代表大会会议记录（2份）、⑿理事会会议记录（1份）、⒀监事会会议记录（1份）、⒁作业合同（不少于5份）等。 七、财务管理及其他 ⑴成员账户（不少于5份）、⑵成员权益变动表、⑶利润表、⑷资产负债表、⑸盈余及盈余分配表、⑹相关照片（合作社大门、办公区域、维修车间、培训室、机库棚以及合作社荣誉证明，黑白打印即可）等。