医学思维与创新-2.ppt

第一节医学思维概述（自学为主） 一、医学思维的概念 二、医学思维的产生与发展 三、医学思维的类型及其特征 四、医学思维方法 调查 社区市民对医疗服务评价的思考: 上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下： 优秀9-10分，14.9%； 一般8-6分,71.8%； 不满意6分,13.3%； 平均分为7.17分，低于中线（8分）8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。 医患关系的认识 患者基于自己（或其家属）的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方（医、护、技、管、工）自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。 知情同意权的作用 体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。 有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。 有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。 美国法院对医患关系要素的判断 1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。 2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。 3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。 4、罪责在于违反公认的操作标准。 5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。 6、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。 病人就诊的价值思考 医疗技术价值：有效性、先进性、 经济性、安全性； 费用支出：直接性、间接性（交通、 营养、陪护、就医误工等）； 非费用支出：时间、精神、精力等。 第二节 临床医学诊治决策思维 一、临床诊断思维 二、临床治疗思维 三、临床护理思维 四、临床循证思维 案例（早期诊断） 颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了“肠梗阻”。 体检： 腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。 尸解： 肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。 提示： 例行体检，B超也可帮助发 现肿瘤，早期诊断、早日治疗， 手术也许会有希望。 一 、临床诊断思维 (一)诊断概念 诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。 (二)诊断的形成 诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。 诊断疾病的具体步骤是： (1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。 (2)体格检查： 对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。 (3)辅助检测： 进一步获取诊断资料。 对诊断具有重要参考价值。 有些检查结果有助于确诊。 (4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。 (5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。 (6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。 (三)诊断术的发展 (1)检体诊断： 有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。 (2)试验诊断： 包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。 (3)仪器诊断： 如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。 (4)试疗诊断： 在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。 (5)病理诊断： 病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊