养老院老状况定期评估.doc

PAGE 养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) N=问题未能改善(No) 照顾计划内容 1 环境安全及舒适 能适应院舍环境 不适应新环境 其它: 与以往情况一样 ( )不适应新环境 其它: 环境安全及舒适的普通照顾 协助老人适应院舍生活 其它: 2 沟通 能正常沟通 言语障碍 听力欠佳/差 其它: 与以往情况一样 ( )言语障碍 ( )听力欠佳/差 其它: 基本照顾 言语障碍基本照顾 鼓励配戴助听器 教导老人使用沟通辅助工具 (例如:沟通手写板等) 鼓励老人自我表达 其它: 3 呼吸 有以下病史: 哮喘 气管/支气管炎 其它: 呼吸正常 呼吸困难 其它: 与以往情况一样 ( )呼吸困难 其它: 普通照顾 呼吸困难特别照顾 每逄星期( )物理治疗 按时服药 其它: 4 饮食及营养 饭(硬/软/烂) 面(硬/碎) 粥 糊 其他： 饮食正常 进食过量 进食欠佳 体重过高 体重过低 吞咽困难 其它: 与以往情况一样 ( )进食过量 ( )进食欠佳 ( )体重过高 ( )体重过低 ( )吞咽困难 其它: 普通照顾 每餐协助进食 每餐鼓励进食/限制食量 定时给与进水 吞咽困难特别照顾 糖尿病饮食照顾 口腔基本照顾 鼓励勤漱口 (老人自理/ 须协助) 定时为老人洗口 假牙护理 其它: 养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) N=问题未能改善(No) 照顾计划内容 5 排泄 大便正常 小便正常 便秘 大便失禁 小便失禁 腹泻 其它: 与以往情况一样 ( )便秘 ( )大便失禁 ( )小便失禁 ( )腹泻 其它: 特别照顾 预防便秘照顾 定时转换卧式及换边 大便失禁特别照顾 小便失禁特别照顾 尿管的特别照顾 定时如厕训练 定时膀胱训练 按时服药 其他： 6 皮肤清洁及身体舒适 需( ) 人协助沐浴 (浴椅/站立) 自己沐浴 皮肤清洁及完整 没有疼痛 严重皮肤干燥 褥疮第___级 (位置:手/脚/背/肩/臀/________) 疼痛______ (位置:头/手/脚/膝/_______) 其它: 与以往情况一样 ( )严重皮肤干燥 ( )压疮 第___级 (位置:手/脚/背/肩/臀/________) ( )疼痛 ______ (位置:头/手/脚/膝/_______) 其它: 基本照顾 定时转换卧式及换边 预防压疮照顾 预防皮肤干燥照顾 压疮特别照顾 定时为老人洗伤口/上药 疼痛特别照顾 按时服药 其它: 7 体温控制 体温正常 发热 体温过低 其它: 与以往情况一样 ( )发热 ( )体温过低 其它: 维持正常体温基本照顾 体温过高基本照顾 体温过低基本照顾 其它: 8 活动能力 有以下病史: 中风 截瘫 痛风 活动能力正常 有自理能力 有限度自理能力 不能自理 需用辅助器具_______ (右/左/双)手 不能活动自如 (右/左/双)脚 不能活动自如 须卧床休息 有摔跌危机 曾摔跌 其它: 与以往情况一样 ( )手不能活动自如 ( )脚不能活动如 普通照顾 预防摔跌照顾 不能自理特别护理 提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅 按时服药 穿着安全衣/手带/手板 (日间/坐椅时/晚间) 其它: 养老院老人状况定期评估 老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________ 最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) N=问题未能改善(No) 照顾计划内容 9 心理状况 宗教信仰: 没有 基督教 天主教 佛教 其它: 有正常的心理表达 与人交往正常 离群/少言/讲粗口 其它: 与以往情况一样 ( )离群/少言/讲粗口 其它: 普通照顾 给予鼓励，解释，安慰 安排定期参与社交活动 心理照顾