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养老院老状况定期评估
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养老院老人状况定期评估
老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________
最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
1
环境安全及舒适
能适应院舍环境
不适应新环境
其它:
与以往情况一样
( )不适应新环境
其它:
环境安全及舒适的普通照顾
协助老人适应院舍生活
其它:
2
沟通
能正常沟通
言语障碍
听力欠佳/差
其它:
与以往情况一样
( )言语障碍
( )听力欠佳/差
其它:
基本照顾
言语障碍基本照顾
鼓励配戴助听器
教导老人使用沟通辅助工具
(例如:沟通手写板等)
鼓励老人自我表达
其它:
3
呼吸
有以下病史:
哮喘
气管/支气管炎
其它:
呼吸正常
呼吸困难
其它:
与以往情况一样
( )呼吸困难
其它:
普通照顾
呼吸困难特别照顾
每逄星期( )物理治疗
按时服药
其它:
4
饮食及营养
饭(硬/软/烂)
面(硬/碎)
粥
糊
其他:
饮食正常
进食过量
进食欠佳
体重过高
体重过低
吞咽困难
其它:
与以往情况一样
( )进食过量
( )进食欠佳
( )体重过高
( )体重过低
( )吞咽困难
其它:
普通照顾
每餐协助进食
每餐鼓励进食/限制食量
定时给与进水
吞咽困难特别照顾
糖尿病饮食照顾
口腔基本照顾
鼓励勤漱口 (老人自理/ 须协助)
定时为老人洗口
假牙护理
其它:
养老院老人状况定期评估
老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________
最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
5
排泄
大便正常
小便正常
便秘
大便失禁
小便失禁
腹泻
其它:
与以往情况一样
( )便秘
( )大便失禁
( )小便失禁
( )腹泻
其它:
特别照顾
预防便秘照顾
定时转换卧式及换边
大便失禁特别照顾
小便失禁特别照顾
尿管的特别照顾
定时如厕训练
定时膀胱训练
按时服药
其他:
6
皮肤清洁及身体舒适
需( ) 人协助沐浴
(浴椅/站立)
自己沐浴
皮肤清洁及完整
没有疼痛
严重皮肤干燥
褥疮第___级
(位置:手/脚/背/肩/臀/________)
疼痛______
(位置:头/手/脚/膝/_______)
其它:
与以往情况一样
( )严重皮肤干燥
( )压疮 第___级
(位置:手/脚/背/肩/臀/________)
( )疼痛 ______
(位置:头/手/脚/膝/_______)
其它:
基本照顾
定时转换卧式及换边
预防压疮照顾
预防皮肤干燥照顾
压疮特别照顾
定时为老人洗伤口/上药
疼痛特别照顾
按时服药
其它:
7
体温控制
体温正常
发热
体温过低
其它:
与以往情况一样
( )发热
( )体温过低
其它:
维持正常体温基本照顾
体温过高基本照顾
体温过低基本照顾
其它:
8
活动能力
有以下病史:
中风
截瘫
痛风
活动能力正常
有自理能力
有限度自理能力
不能自理
需用辅助器具_______
(右/左/双)手
不能活动自如
(右/左/双)脚
不能活动自如
须卧床休息
有摔跌危机
曾摔跌
其它:
与以往情况一样
( )手不能活动自如
( )脚不能活动如
普通照顾
预防摔跌照顾
不能自理特别护理
提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅
按时服药
穿着安全衣/手带/手板
(日间/坐椅时/晚间)
其它:
养老院老人状况定期评估
老人姓名: ________ 年龄/性别: _____________ 房间号: ____ 入住日期: _____________
最新制订个人照顾计划 : 由(日期)____年___月____日开始
项目
老人情况
与以往情况比较
S=与以往情况一样(Same)
Y=问题完全改善(Yes)
P=问题部份改善(Partial)
N=问题未能改善(No)
照顾计划内容
9
心理状况
宗教信仰:
没有
基督教
天主教
佛教
其它:
有正常的心理表达
与人交往正常
离群/少言/讲粗口
其它:
与以往情况一样
( )离群/少言/讲粗口
其它:
普通照顾
给予鼓励,解释,安慰
安排定期参与社交活动
心理照顾
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