附表5室废弃物申报表.DOCVIP

實驗室廢棄物申報表 實驗室廢棄物申報(實驗室管理人填寫) 實驗室名稱 : ____________________ 實驗室管理人 : ____________________ 廢棄物名稱 : ______________________ 廢棄物種類 : 有機廢液類 □1.油脂類 □2.有機溶劑類(□含鹵素 □不含鹵素) 無機廢液類 □1.含重金屬廢液 □2.含氰廢液 □3.含汞金屬廢液 □4.含氟金屬廢液 □5.酸性廢液 □6.鹼性廢液 □7.含六價鉻廢液 污泥及固體類 □1.感染性廢污(□可燃 □不可燃) □2.污泥(□有機 □無機) 廢棄物組成/ 報廢化學品名稱 原化學品 保管編號 容器種類 數量 單位(□公斤/ □公升) 合計 : 報廢化學品之原保管者姓名 : (報廢化學品方需填寫) 附廢棄物傾倒紀錄表____張 實驗室管理人簽名 : 日期: 年 月 日 實驗室廢棄物收集(環安組填寫) □核對以上申報資料完整無誤 □實驗廢棄物標示清楚 □廢棄物傾倒紀錄____張 申報表編號 :______________(此編號須與廢棄物標示上之申報編號相同) (此申報表由處理實驗廢棄物之承辦人、環安組建檔保存)