辽宁既有建筑幕墙安全性能自查整改情况表.DOCVIP

附件5 既有玻璃幕墙安全性能自查情况表 填表日期： 年 月 日 填表单位（公章）： 所属市（县）： 基 本 情 况 建筑名称 地址 产权人 责任人 联系电话 物业单位 负责人 联系电话 施工单位 联系人 联系电话 项目联系人 传真电话 联系电话 幕墙竣工日期 年 月 日 投入使用时间 年 月 日 幕墙总面积 m2 幕墙檐口高度 m 结构层高 m 建筑物高度 m 玻璃类型 单层[ ] 中空[ ] Low-E[ ] 夹层[ ] 钢化[ ] 半钢化[ ] 非钢化[ ] 是否做过物理性能检测 是[ ] 否[ ] (*选是，需提供检测报告副本) 是否进行过安全性鉴定 是[ ] 否[ ] (*选是，需提供检定报告副本) 存 在 问 题 开启门窗 开启扇不灵活数量[ ]扇，发生过坠落数量[ ]扇 五金件锈蚀数量[ ]，变形数量[ ]，松动数量[ ] ， 损坏数量[ ] ，变形数量[ ] 密封胶、条 老化(弹性粉化龟裂)情况：有[ ] 无[ ]； 起泡、开裂情况：有[ ] 无[ ] 收缩脱落情况：有[ ] 无[ ]；密封条老化、断裂、脱落情况：有[ ] 无[ ] 玻璃 破损情况：有[ ] 无[ ]；已修复[ ]块，待修复[ ]块，自爆[ ]块 受力杆件 变形情况：有[ ] 无[ ]；错位情况：有[ ] 无[ ]；松动情况：有[ ] 无[ ] 防腐层状态：完好[ ]破坏[ ]；锈蚀情况：有[ ] 无[ ] 雨水渗漏 可见渗漏部位数量[ ]处；不可见渗漏部位数量[ ]处；渗漏总面积[ ]m2 开启扇渗漏数量：轻微程度[ ]扇；中等程度[ ]扇；严重程度[ ]扇 使用安全 发生过使用安全问题：有[ ] 无[ ](*选有，需提供整改情况记录) 其 它 情 况 检查维修情况 使用、检测、维修、管理措施：有[ ] 无[ ]；建筑幕墙是否参加保险：有[ ] 无[ ]； 日常检查：有 [ ] 无[ ]；周期检查：有[ ] 无[ ]；定期检查：有[ ] 无[ ]； 检查周期：[ ]；维修记录：有[ ] 无[ ] (*选有，需提供维修记录副本) 维修资金：有[ ] 无[ ] 整改情况 附件6 区、县（市）既有玻璃幕墙安全排查情况统计表 填表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日 序号 建筑名称 地址 产权人 幕墙总面积 竣工日期 联系人 联系电话 安全排查情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 审核人： 填报人： 联系电话： 注：1、安全排查情况要根据产权人自查情况如实填写。 2、此表内容可续。