农村留守儿童本情况登记表.docVIP

附件1： 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校寄宿 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ） 家庭情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 母亲公民身份证号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（ ） 否（ ） 无监护 能力 父亲（ ） 母亲（ ） 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名 受委托监护人电话 公民身份证号码 与被监护人关系 居住地地址 监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情