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第第页共页伦理初始审查申请表申请日期项目受理号项目名称申办方主要研究者及联系方式研究科室协作研究者本院计划招募人数受试者总人数中心数目请在附录中填写所有中心的名称和主要研究者研究期限递交材料目录请另外附页列明清单其他机构是否有对该项目的否定性意见若有请外附页提供研究类型在适当项目内打勾口药物临床试验口期口期口期口期口国际多中心口医疗器械口类口类口类口体外诊断试剂临床试验口其他请注明研究设计在适当项目内打勾口随机口分层口双盲口多中心试验口安慰剂对照组口治疗对照组口交叉对照口平行对照口其他请注明受试
第
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伦理初始审查申请表
申请日期
项目受理号
项目名称
申办方
主要研究者及联系方式
研究科室
协作研究者
本院计划招募人数/受试者总人数
中心数目
(请在附录中填写所有中心的名称和主要研究者)
研究期限
递交材料目录
请另外附页列明清单
其他机构是否有对该项目的否定性意见,若有,请外附页提供
研究类型:(在适当项目内打勾)
口 药物临床试验 口Ⅰ期 口Ⅱ期
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