简易专用（小规模贮水槽）水道设置届出书.pdf

（八幡浜市水道事業給水条例第10条第1項関係） 簡易専用（小規模貯水槽）水道設置　届出書 平成　　　　年　　　　月　　　　日 八幡浜市長　様 届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　 簡易専用（小規模貯水槽）水道の設置について、次のとおり届出します。 １．建物の概要 整理番号 名　　　称 （通称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 所　在　地 　　八幡浜市 氏 名 （ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 設　置　者 住 所 氏 名 （ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 管　理　者 住 所 共同住宅 ・ 個人住宅 ・ 事務所 ・ 店舗 ・ 学校 ・ 工場 ・ 病院 ・ 旅館 ・ 用　　　途 興行場 ・ 娯楽施設 ・ 集会場 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　鉄筋コンクリート ・ 鉄骨コンクリート ・ 木造 ・ その他（　　　　　　　　　　　　） 構　　　造 　　　地上　　　　　　階　、　地下　　　　　　階 竣工年月 平成　　　　　年　　　　　月 受水開始年月 平成　　　　　年　　　　　月 利用者数 常住　　　　名（　　　　世帯）　、　出入人数　　　　名　、　計　　　　名（日平均） 　・八幡浜市水道事業 使用水量 １ケ月平均 　　　 　 ㎥ 　・（　　　　　　　　）簡易水道 供給を受ける 水道直結栓 有 （　　ケ所） ・　無 水道名 　・（　　　　　　　　）条例水道 建築物衛生法の 有　　・　　無 　・その他（　　　　　　　　　　） 適　　用 八幡浜市登録検査機関名： 　(財)愛媛県総合保健協会 備　　　考 （変更事項の概要） 　(株)上田 ２．水道施設の概要 受　　　水　　　槽 高　　置　　水　　槽 屋内　・　屋外　・　屋上 設置場所 屋内　・　屋外　・　屋上 地上式　・　地下式　・　半地下式 鉄筋コンクリート ・ 鋼板 ・ ＦＲＰ ・ 鉄筋コンクリート ・ 鋼板 ・ ＦＲＰ ・ 本体 ステンレス ・ その他（　　　　　　　　） ステンレス ・ その他（　　　　　　　　） 材　　　質 モルタル　・　合成樹脂 モルタ