北京大学医学部学生家庭经济情况调查表2016春季.DOC

《北京大学医学部学生及家庭经济情况调查表》填表说明 （填表之前请仔细阅读） 1.此调查表一式三份，为申请家庭经济困难认定、国家助学贷款及各项资助所必备表格。请打印后进行填写，不要改动表格格式，并按要求及规定时间提交相关材料，个人务必保存好一份。 2. 所有申请家庭经济困难认定的学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，不得涂改，如需重填，可在北京大学医学部学生资助中心网站下载中心中下载。如有特殊情况请另附表格说明。 3.请务必在每一份上加盖乡、镇或街道一级民政部门公章（鲜章）。民政部门公章必须含有民政字样（如民政局、民政办公室），其他部门公章不予认可。若当地民政部门因故取消，而代之以社会事务办公室，则可以盖社会事务办公室的公章。 4. “希望获助金额”是指为维持在校期间学习和基本生活，除去家庭与本人所能筹集到的资金，还希望能获得的资助金额。 5. “大学期间累计获助金额”包括学生在校期间获得的各项资助，包括学校助学金、社会爱心人士资助以及家乡提供的各类资助或奖励。 6.“家庭成员”一般只包括父母和未结婚的兄弟姐妹（已故家庭成员无需写上）。若父母离异的，请在不共同生活的一方后标明“离异”，“年收入”处填写其所提供的抚养费用，但在家庭人口数中不进行计算。如果祖父母或外祖父母由父母亲独立赡养，可计算在家庭成员中，但必须提供由父母独立赡养的相关证明（由村委会或居民委员会出具证明）。 7. 城镇居民“家庭年总收入”包括所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；农村居民“家庭年总收入”包括所有家庭成员全年货币收入和实物收入的总和；父母离异的，非共同生活方提供的抚养费用也要计算在收入之中。 8.父母有工作单位的，必须提供所在单位人事部门联系人及联系电话信息，以备回访核查。 9.“总平均绩点”是指大学期间总的平均绩点，非上学期或上学年绩点；“社会实践情况”请填写上一年所参加的具有代表性的活动；“所获奖励奖学金” 请填写上一年获奖情况。 10.家庭经济困难原因请如实详细填写，不可笼统写成经济困难，申请补助之类。 11. 请如实出具相关证明的复印件，并将证明材料一并附后。 （1）若家庭为低保户或低收入家庭，需提供相关证明。 （2）如有家长体弱多病，需附相应病例证明。 （3）本人或家长为残障人士，应提供残疾证明。 （4）如家长失业，需出示家长的失业证明，并注明失业时间，是否已经再就业。 （5）如家长内退，要提供单位出具的内退及工资收入证明。 （6）如家长在政府部门或事业单位工作的，需要提供单位出具的职务和工资证明。 （7）如家长为个体经营者，应提供营业执照和纳税证明。 （8）其他有助于说明自身情况的证明材料。 12. 如有疑问请拨打电话010询。 北京大学医学部学生及家庭经济情况调查表（2016年春季） 院（系）： 专业： 年级： 学号： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 邮箱 手机号码 宿舍地址 学费 元/年 住宿费 元/年 开销 元/月 希望获助金额 元/年 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 第 次申请家庭经济困难学生认定 大学期间累计获助金额（含校内外） 元 家庭联系信息 家庭通讯地址 父亲联系电话 母亲联系电话 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人 关系 学历 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 人事部门联系人及联系电话 家庭人口数__________ 家庭年总收入________元 家庭人均年收入 元/人/年 学习实践情况 总平均绩点___________ 2015.01-2015.12社会实践情况______________________________________________________________________________ 2015.01-2015.12所获奖励奖学金________________________________________________________________ 家庭经济困难原因 （不少于150字，请详细描述家庭经济困难原因。） 签章 本人确定上述信息填写真实无误，若经查实，存在虚假信息，愿意承担相应责任。 学生签字：__________________ 上述信息填写真实无误。 学生家长或监护人签字：___________ 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） （非乡镇或街道一级民政部门请