冠心病介入诊疗技术申报书.docVIP

· PAGE ·· 附件3： 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 无锡市第四人民医院 申请技术 冠心病介入诊疗技术 技术类别 二类 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 江苏卫生厅 申请日期 2013年9月 江 苏 省 医 院 协 会 制 填 报 须 知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章