第二章 肛肠解剖与生理学.ppt

肛 门 直 肠 疾 病 第二章 肛肠解剖与生理学 河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮 齿线及齿线区的形态及结构 1、齿线形态 即粘膜皮肤线，此线与 栉膜区形态象“梳子”，故又 名梳状线，距肛缘约2cm。 4、齿线上、下区淋巴的差异 齿线上，植物神经支配，无痛觉。 齿线下，脊神经支配（肛 门神经），疼痛敏感。 1、肛门外括约肌—皮下部 1、肛门外括约肌—浅部 1、肛门外括约肌—深部 2、肛门内括约肌（1/2） 2、肛门内括约肌（2/2） 肛管的上组淋巴 1、肛管的下组淋巴 二、肛门肛管神经 肛门肛管的体神经由阴部神经发出，支配肛管肛门的感觉和运动。 肛门肛管的交感神经主要来自骶尾神经节。 三、肛门直肠神经生理解剖的临床意义 1、直肠手术损伤交感神经时，可发生内括约肌松弛，直肠蠕动增强，肠腺分泌增多。临床表现为便次增多，粘液便，不能射精。肛门直肠手术损伤副交感神经，可发生尿潴留。 2、齿线以上的直肠由交感神经和副交感神经支配，为无痛区。齿线以下的肛管、肛门由阴部神经支配，感觉敏锐，为有痛区。手术或炎症刺激肛管可引起肛门剧烈疼痛，致使肛提肌和肛门内括约肌痉挛，尚可引起尿潴留及月经失调等。 第七节 肛门直肠淋巴 一、直肠的淋巴 直肠的淋巴分壁内和壁外2组。 1、壁内系统：直肠壁内从位于粘膜、粘膜下，肌间和外膜下。壁内各淋巴丛相互连通，出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入壁外系统。 直肠以中直肠瓣分为上、下两部，下部直肠因失去腹膜，原浆膜下丛为被直肠淋巴窦所代替，并与盆腔筋膜各部密切联系，对直肠、乙状结肠的淋巴回流特别重要。此区壁内丛淋巴可沿上、中、下三途径回流。而上部直肠的壁内丛淋巴仅经上行路回流。 ２、壁外系统：直肠壁外淋巴管主要沿以下三个方向走行。 （1）上行路：最重要，引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴，主要淋巴管及淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列。 （2）侧行路：淋巴管位于腹膜下，沿血管神经鞘向两侧行走，重要的淋巴结群位于血管的分歧处。 （3）下行路：引流末端直肠的淋巴向下穿肛提肌，与坐骨直肠窝内的淋巴管相交通，入骼内淋巴结。 上组包括肛管粘膜部与内、外括约肌之间的淋巴网。 淋巴管走向有三： ★上行，汇入直肠上动脉起始部的淋巴结。 ★向外上方走行，入髂内淋巴结 ★外行，沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结。 第四节 肛门直肠肌肉 肛门直肠肌肉包括：肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌、联合纵肌、肛管直肠环、直肠尾骨肌、直肠尿道肌、会阴浅横肌等。 宽0.3-0.7cm，厚0.3-1.0cm 肌束环绕肛门呈圆形，位于皮下 因肌束横架于浅部两股肌束之下 在后方形成‘V’形薄弱点 切断皮下部会引起肛门失禁 （女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱） 宽0.8-1.5cm，厚0.5-1.5cm。 肌束呈梭状或‘ 8 ’字形环抱于肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。 是外括约肌中最大最长和收缩力最强的部分。 后部肌束附着于尾骨后外侧面 是肛尾韧带的重要构成部分。 宽0.4-1.0cm，厚0.5-1.0cm。 肌束呈圆形，环绕内括约肌的直肠纵肌层的外面。 在前方游离，部分纤维交叉止于坐骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分开 高度2.32±0.65cm，厚度一般为0.54 ±0.38cm -1.0cm。 直肠环肌层的延续，属平滑肌，是不随意肌，珠白色，椭圆形，包绕2/3肛管。 因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。 内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。 内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。 ⒊肛提肌 肛提肌是封闭骨盆下口的主要肌肉，左右对称性排列，中线连合呈漏斗状。两侧肛提肌前内侧缘之间的裂隙，称盆隔裂孔，有直肠、尿道或阴道通过。 ⑴耻骨尾骨肌 起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前部，肛提肌腱弓（肛提肌白线）为筋膜肥厚部，会合于耻骨联合后面至坐骨棘之间的连线上。 ⑵耻骨直肠肌 位于耻骨尾骨肌内侧部的下面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的上缘。它起自耻骨下支的背面及其邻近筋膜，越过尿生殖隔上筋膜并与其附着，除少量纤维入会阴体外，大部肌束向下行至耻骨联合下缘下方约2．0㎝处，改为水平方向绕直肠外侧向后与对侧联合成“U”形。 ⑶坐骨尾骨肌是一对薄弱的三角形肌，起自坐骨棘盆面和骶棘韧带，肌纤维呈扇形向后内侧放散，止于最下两个骶椎及最上三个尾椎的外侧缘