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彭 水 扶 元 中 医 医 院 Pengshui Fu Yuan Hospital of traditional Chinese Medicine 手术申请审批表 科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证： 住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 麻醉师： 手术时间： 术者： 助手： 病情简介： 术中、术后可能发生情况： 患者及家属意见： 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 年 月 日 科室主任意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 签名： 年 月 日 院领导意见： 签名： 年 月 日 重大及疑难手术申报审批表 科室 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 单位 初步诊断 拟行手术名称 拟行麻醉方法 手术时间 申请医师 病情简介： 拟行手术方案： 科室主任意见 签名： 年 月 日 医务科长意见 签名： 年 月 日 业务院长意见 签名： 年 月 日 备注： 院 外 专 家 会 诊 申 请 书 医院： 患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊 1、申请院外专家会诊原因： （1）进一步明确诊断； （2）来院治疗、手术。 2、申请专家： 医院， 医师，职称 。 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。 申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分 （患者家属请写明有效证件号码） 科室意见： 主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分 医务科意见： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分 院长意见：