全科团队工作.docVIP

一、目的和意义紧紧围绕“以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈”的服务宗旨，通过推行社区卫生服务机构全科医生团队家庭签约服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点?，实行网格化管理服务，更加稳定全科医生团队与居民的契约服务关系，提高居民对社区卫生服务的信任程度，切实为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区卫生服务机构就诊，促进分级诊疗、?有序就医格局的形成。二、服务宗旨和服务理念服务宗旨：以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈。服务理念：与健康相约、增生命色彩。三、工作原则和目标（一）工作原则1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。2、全面推广。全科医生团队家庭签约服务模式在全区范围内全面普及。3、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区慢性病如高血压、糖尿病重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，再扩展到整个家庭。4、自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿?，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《苏州高新区社区居民家庭医生服务合约?》，开展契约关系的全科医生团队家庭签约服务。5、规范服务。根据《苏州高新区社区居民家庭医生服务合约?》开展签约服务，实行划片负责制实施方案要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。6、强化考核。将全科医生团队家庭签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对社区卫生服务机构?、团队及个人的考核内容。（二）工作目标1、按照“分片包干、契约服务、团队合作、责任到人”的原则，建立“辖区医生与居民契约式服务关系”，量化社区卫生服务机构医生基本医疗和公共卫生服务任务。2、2015年达成有效签约100人，启动全科医生团队家庭签约服务工作。 四、团队人员配备根据辖区居民实际户数，分为新升团队和金色团队，分别由全科医生、护士、公共卫生人员等10人组成。五、服务方式、内容和流程（一）服务方式居民可在社区卫生机构服务范围内，根据自身意愿自由进行签约。凭身份证明或户口薄进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于2年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。（二）服务内容签约居民可在免费享受国家、省、?市所规定的12项基本公共卫生服务以及按照国家、省、市、区所规定的基本医疗服务报销政策基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的六类个性化的服务和优惠措施。1、“健康状况早了解”，进行个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息?，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况?，同时知道如何自我干预。2“健康信息早知道”，进行健康“点?对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1次。3、“分类服务我主动”，进行健康“?面对面”指导服务。根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4、“贴心服务我上门”，进行连续跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5、“转诊医院我联系”，开设绿色通道。对于高血压、糖尿病等慢性病有并发症或因病情需要转诊的签约患者，以及需要由知名专家会诊的签约患者，可?由全科医生团队联系医生和医院，减少病人等待的时间，第一时间入院治疗。以上服务为个性化服务项目，不收取费用。 （三）服务流程1、宣传。社区卫生服务全科医生团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，?宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。2、签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《苏州高新区社区居民家庭医生服务合约?》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。?原则上为二年一签。3、服务。按照协议约定，全科医生团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。4、评价。全科团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。5、总结。并定期收集、上报工作动态。六、全科医生团队主要职责（一）掌握分管区域的基本情况，?包括居民的人口学情况，五类重点人群的基数、慢性病分布情况、本区域人群的主要健康问题等。充分利用现有社区卫生服务机构积累的高血压、糖尿病两类慢病管理人群的档案材料，建立高血