围术期凝血功能调控和量化处理策略-中华普通外科学文献.PDFVIP

中华普通外科学文献 （电子版）2010 年8月第 4 卷第 4 期 Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition），August 20 10 ，Vol 4 ，No.4 30 1 · · ·专家论坛 · 围术期凝血功能调控和量化处理策略 黄文起 凝血功能 的对症处理是 围术期治疗 中的重要环节 。 目前 国际和 国内麻醉学、 外科学和 内科学 已有许多 关凝血功能对症处理 的研究 ， 本文针对 围术期凝血功能对症处理提 出量化处理 的策 略 ， 以便在监测结果之 前确定治疗方案。 一 、 术前凝血功能 的评估与处理 1.术前凝血功能 的评估 ： 目前的凝血功能评估方法有定量和定性两类。 反映凝血 因子水平的主要指标包 括国际标准化 比值 （INR ） 和各凝血 因子的定量测定， INR ＞2 提示凝血因子 明显减少。活化部分凝血活酶时 间 （APTT ）反 映 内源性凝血 因子水平 和功能状况 ， 凝血酶原 时间 （PT）反 映外源性凝血 因子水平 和功能状 况。血小板 （PLT）减少也是导致凝血功能紊乱 的常见原 因 ， 这与脾亢引起 的血小板半衰期缩短及骨髓生成 减少有关， 血小板计数及 APTT 与术 中出血有明显 的相关性。 术前凝血功能 的定性测定可采用血栓弹性描记 仪 （TEG ）： 术前纤维蛋 白降解物升高 ， TEG 上 的最大振 幅 （MA）小于 35 mm 的患者 ， 手术 中极可能发展为 [1,2] 纤溶亢进； TEG 可同时反映血小板功能的变化 。 肝功能也可反映凝血功能状况 。 肝脏是大多数凝血 因子 （Ⅱ、 Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅻ因子以及纤维蛋白原 、 纤维蛋 白溶酶原）和抑制性蛋白质 （α-2 抗纤维蛋白溶酶、 抗凝血酶、 蛋 白 C 、 蛋 白 S 等 ）主要合成场所 。肝功能不 全或衰竭导致凝血功能变化 的机制很复杂 ， 主要与凝血 因子水平降低和质量上 的缺 陷有关 ， 还表现为纤维 蛋白原溶解加速， 特别在合并败血症或循环衰竭时。因为肝脏也是 已激活凝血 因子的重要灭活场所 。 对 已激 活凝血物质 （包括纤维蛋 白原 、 Ⅷ因子 、 抗纤维蛋 白溶酶体 、 组织 中纤溶酶原激活 因子等 ）清除能力 的降低 及对肝素灭活能力 的减退 ， 均将导致患者 围术期严重 出血。正常人的凝血和纤溶处于平衡状态 ， 但肝硬化患 者易发生纤溶亢进 ， 这与组织型纤维蛋 白酶原激活物 （t-PA ）及 1 型纤溶酶原激活物抑制 因子 （PAI-1 ）活 性的升高、 α-2 抗纤溶酶和纤维蛋 白结合减少有关。原发性胆汁性肝硬化患者在纤溶方面的问题要少于酒 精性和病毒性肝硬化 的患者 ， 主要表现为凝血亢进。 2.手术前凝血功能的对症处理： 维持正常凝血需要不稳定凝血 因子浓度达到正常人 的 30% ， 其 中Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅷ因子只须达到正常范围 的 20%~25%即可。术前凝血功能检查异常结果超过正常值 1.5 倍和 （或）INR ＞2 时 ， 应及时输入新鲜冰冻血浆 （FFP）5~6 ml/kg， FFP 含有血浆 中所有 的蛋 白成分和凝血 因子 ， 其主要适应证 包括 ： ①缺乏凝血因子 的补充治疗 ； ②华法令等抗凝药物 的逆转替代治疗。术前可根据凝血功能检查或凝血 因子浓度定量测定， 给予 FPP 、 血小板和冷沉淀 。例如男性患者体重 70 kg， 其全身血容量是 5 L， 术前测定纤 维蛋 白原 750 mg/L ， 若要维持纤维蛋 白原到 1500 mg/L， 则需补充纤维蛋 白原 750~1500 （mg/L）×5（L）≈ 3750 （mg）， 相 当于 15 U 冷沉淀 （3750 mg÷250 mg）。 9 9 术前应测定血小板数量和血小板功能