二级医院评审中涉及其总务科的内容.docVIP

word格式精心整理版 范文范例 学习指导 常宁市人民医院总务科二甲复审自查内容 一、6.9.5.1 评审标准：安全保卫组织健全，制度完善，保卫科人员配备合理，岗位职责明确。 评审要点：【C】 安全保卫组织健全。 有全院安全保卫部署方案和管理制度。 保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。 保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监督，并有持续改进成效。 考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度） 医院制定的相关安全管理制度，包括安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度、门卫值守制度、安保值班巡查制度和财务、药品、危险品存放等安全管理制度。 医院安全保卫组织领导架构图，明确院长为总负责人，分管院长为具体负责人，专职安保部门具体负责，医务、护理等职能部门协同配合。 医院安全保卫人员配置名单（含医院保卫科管理人员、专职保卫人员、保安员，保安员配置的数量遵循“就高不就低”原则）。 医院制定的安保人员岗位职责，明确紧急情况应急处置的权限、方式以及安保方案。 安全保卫人员录用上岗管理办法（保安员就来自正规的保安公司）。 医院组织的对安全保卫人员技能培训、考核资料，原则上每年至少开展2次专门培训和考核，培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，要求掌握安全防范系统操作和维护技能。 医院组织安保人员开展的应急演练的资料。 外包单位相关的资质文件、从业人员健康证明和签署的协议、合同（如安保工作外包给正规的安保公司）。 【访谈调查】询问十名保安人员，了解其对工作职责、制度、安保应急方案的知晓度，知晓率为100﹪. 【现场核查】核查对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化和技能培训的课件，签到册和考核结果。B 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取检查所提出的整改意见（1条），评价整改措施落实与整改效果，符合相关规定要求，符合率100﹪.A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。 二、6.9.5.2 评审标准：有应急预案，定期组织演练。 评审要点：【C】 有安全保卫应急预案。 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。 【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度） 医院制定的重大医疗安全突发事件应急预案。 医院建立的警医联动的工作方案。 医院组织应急演练的资料（文本、图片、音像等），相关总结和整改效果评估。 医院组织相关人员培训的资料。 【现场核查】询问十名安保人员，了解其对应急预案内容和要求的知晓度，知晓率100﹪.C 【模拟演练】 结合医院定期（至少每年一次）组织演练的方案，抽取其中的环节进行摸拟演练，其摸拟演练的效果达到预期的目标，符合率100﹪。B 【跟踪核实】 医院提供案例说明，通过医院平时组织的应急演练，找出医疗安全突发事件应急处置工作中存在的问题与安全隐患，持续改进相关环节近安保工作，防止恶性突发事件升级，确保恶性突发事件及时、有效处置。A 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。 三、6.10.4.3 评审标准：加强特殊装备技术安全管理 评审要点：【C】 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 【B】符合“Ｃ”并装备管理部门定期自查和监测，有完善的和自查监测资料。 【A】符合“Ｂ”并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 考评办法：【查阅资料】（时限为一个年度） 查看特殊装备的生产、安装合格证明与使用许可证明。 查看操作人员培训考核的资料。 查看职能部门定期检查、检测的资料。 政府主管部门的定期检查、检测的资料。 【现场核查】 核查上岗人员的上岗证（全部人员）。 核查特殊装备的检测、维护和运行纪录。 【跟踪核实】（Ｂ） 从职能部门定期对特殊装备进行检查、检测资料中，抽取1个事例作为案例，追踪检查是否发现实际存在的问题，是否及时采取相应的措施，整改是否达到预期效果，符合率100﹪. 　　【跟踪核实】（Ａ） 医院提供案例说明，医院根据自查和监测情况，改进管理，落实安全措施，评审周期内没有发生一起特殊装备安全事件。 考评意见：达到要求认定符合；反之为不符。 四、1.4.4.2 评审标准：医院临时停电的应急对策 评审要点：【C】 医院有临时停电的总体应急预案和相关部门的应急预案。 明确医院自备电源应急供电的范围（手术室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、实验室菌种贮存与冷冻冰箱等），并定期进行应急供电的演练，确保主要用电场所应急