血液净化急诊临床应用专家共识(2017).ppt

3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 若已知或推测低钠血症起于过去的24 h内，或数小时内由于水摄入大量增加导致超急性水中毒(如自我诱导的水中毒，见于马拉松运动员、精神病患者和摇头丸使用者)，或者短时间内(通常＜24 h)钠摄入增加导致超急性盐中毒(如盐浴、输注高渗性碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒、头部外伤给予高渗盐水或者宫内给予高渗盐水诱导流产造成的全身吸收等)，称为“急性”血钠异常。 低钠/高钠持续时间超过48 h为慢性低钠/高钠血症。在超急性电解质紊乱时，快速纠正血钠浓度的耐受性好，可使用常规血液透析来迅速纠正此类电解质紊乱，而不产生容量超负荷，有效避免渗透性脱髓鞘(也称为中央桥脑髓鞘溶解症)、脑疝和癫痫发作的风险。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 急性血钠异常 血清钠浓度≤120 mmol/L界定为重度低钠血症。对AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用CVVH治疗。 CVVH治疗重度低钠血症时，开始置换液钠离子浓度高于血清钠离子15~20 mmol/L，置换液速率2 L/h，血流量200~250 mL/min。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 低钠血症初始治疗的目标 治疗初期6 h内，血清钠离子浓度上升速度为(2.5±0.4) mmol/(L·h)，此后逐步下调血清钠离子上升速度至(1.2±0.1) mmol/(L·h)。 24 h内升高血清钠浓度4~6 mmol/L，避免过快的纠正。 对于需紧急治疗的患者，应在6 h或更短时间内快速达到上述目标；此后至24 h时，血清钠浓度可保持在恒定水平以防止过快纠正。 任一24 h内，应控制血清钠浓度的上升少于9 mmol/L?。一般来说，随后数日可保持该血清钠浓度升高速度，直到血清钠浓度正常或接近正常。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 急性盐中毒的患者偶尔会发生AKI和少尿，对于这类患者建议行血液透析，可在避免液体过剩的同时降低血清钠。 急性高钠血症的治疗目标为24 h内使血清钠快速降低至正常水平(即140 mmol/L)。 对于极高血钠浓度(200 mmol/L)的患者，建议采用CVVH，通过加入少量30%或23.9%的盐水，将置换液中的钠浓度调整至比血清钠浓度低8~10 mEq/L。监测血清钠浓度，如果血清钠浓度在6 h内下降幅度超过2 mmol/L，则需要重新调整透析液钠浓度。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 重度高钙血症 对于血清钙浓度介于18~20 mg/dL(4.5~5 mmol/L)并有神经系统症状，但循环系统稳定的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析。 应用无钙或几乎不含钙的透析液进行血液透析及腹膜透析(虽然速度较慢)都是高钙血症的有效治疗方法，两者被认为是治疗高钙血症的最后手段。 透析适用于存在严重恶性肿瘤相关性高钙血症的肾功能不全或心力衰竭，且不能安全地进行补液治疗的患者。应用HD治疗无肾功能衰竭的高钙血症患者可能需要更改常规透析液成分，以避免加重病情或引发其他代谢异常，特别是低磷血症。? 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 高钾血症 血钾浓度5.5 mmol/L称为高钾血症。高钾血症是一种常见的临床疾病，通常由急性或慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)和(或)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴的疾病或者药物造成的尿钾排泄功能受损导致。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 高钾血症 常规措施疗效不佳、高钾血症较严重或因明显的组织分解引起大量钾离子从受损细胞中释放预计血清钾水平会迅速升高时，则需要进行血液净化治疗。 血液透析是首选方案，因为CRRT纠正高钾血症较为缓慢。HD每小时可去除25~50 mEq的钾离子，速度差异取决于初始血清钾浓度、选用透析仪的类型和表面积、血液流速、透析液流速、透析时间长短和透析液钾浓度。决定去除钾离子速率的主要因素之一是血浆和透析液的钾浓度梯度。 3.7 血液净化治疗急性电解质紊乱 高钾血症 所有血液透析后去除了钾离子的患者均会发生血清钾浓度反弹性升高，这是因为透析时血清钾离子浓度下降产生了一个使钾离子向细胞外移动的梯度。因此，通常不应在血液透析完成后立即检测血清钾浓度，此时测得的结果可能存在误导性。 在由于受损细胞(如肿瘤细胞溶解、横纹肌溶解)大量释放钾离子而接受紧急血液透析治疗高钾血症的患者，以及在临透析前血清钾浓度高的患者接受定期维持性血液透析之后，血液透析后钾反弹更为明显。高钠透析液也会使钾反弹增加，这是因为血浆渗透压增加形成梯度使得水分向细胞外移动，继而钾离子向细胞外移动。 透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者