2019年保险经典案例分析.ppt

保险经典案例分析;人生保险案例;案例一 合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任; 针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。 据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。; 受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。 庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。;被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证： （1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养??居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。 （2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。 （3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。 （4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。 法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。 ;你如何看待此案例？ 答案要点： 1、当事人存在的过失： 被保险人：是属于有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案。 保险公司：保险公司在核保过程中存在严重的过失。 2、判决结果的合理性及主要依据： 结果合理，这是一起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案。 主要依据：投保人不履行如实告知风险的情景，保险公司在核保环节上存在很大的疏漏，才导致了保险公司需要承担赔偿责任。 3、业务启示： 保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处，应加大核保风险控制。 投保人的体检不能免除如实告知义务，应当承担一定的责任。 ; 某县毛纺厂女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲观厌世的情绪。一个厂休日，朱某乘母亲外出买菜之机，撕床单结成绳索，悬梁自尽。从失恋到死亡为时仅仅三个月。 经查，三年前朱某投保了20年期简易人身险10份，保险金额4 000元，每月保险费由县保险公司委托毛纺厂的财会人员从工资中扣除，其间并无欠交保险费的纪录。朱某死后，她的母亲以受益人的身份向保险公司递交了索赔申请，要求给付4 000元的保险金。 接到索赔申请后，保险公司进行了认真的讨论，认为：朱某是一个正常人，因为她能正常上班，有一点轻微的精神抑郁症，并不影响她的思维能力，否则，她就不会选择家中无人的时候自杀，并且作的有条不紊。朱某的这次自杀是前两次自杀的继