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病人安全系列讲座：临床失误 护理过失：案例分析 硫酸镁中毒 1996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。 医嘱用药：催产素和硫酸镁。 这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。 产妇生一健康女婴。 胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。 曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后，也离开了病室。 8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭动、翻来覆去，随后失去知觉。 医生赶来后发现，产妇没有心跳，没有呼吸； 硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵； 硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。 为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。 患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。 抗癫痫药物中毒 1999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。 在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发现头颅骨折。 在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300 mg。 该药的生产厂家是华纳兰姆博特（Warner Lambert）公司。 一