长庚大学监视器调阅申请单.DOC

長 庚 大 學 監 視 器 調 閱 申 請 單 申 請 人 單 位 姓名 / 身分證字號 連 絡 電 話 分 機 陪 同 人 (選 填) 單 位 姓名 /身分證字號 連 絡 電 話 分 機 調 閱 事 由 調閱地點 調閱之時段 (起~迄) 起: 迄: 一級主管/教官、導師 注意事項 1、申請人應遵守刑法、刑事訴訟法、個人資料保護法等相關規定。 2、調閱事由以本校區內公務、公安、治安事件為原則，不提供個人目的查詢用。 3、申請閱覽攝錄影像資料，不得翻拍或以任何形式攜出，並應負保密責任。 4、如因證據保全或其他法定偵查、調查行為而有複製影音資料之必要者， 應由受理案件之公務機關向本校提出複製之申請。 處理結果: 組長: 領班: 受理警衛: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 切 結 書 具切結書人 申請調閱監視器錄影畫面，以釐清案情，願遵守相關保密規定，如有假藉名目窺探他人隱私或其他不當行為，以致他人權益受損時，立切結書人願負損害賠償，並接受校規懲處。 此致 長庚大學 具切結書人： ( 簽名蓋章 ) 中 華 民 國 年 月 日