交通费申请表印领清册.DOCVIP

中小附件一 中小 雲林縣_______鄉（鎮市）________國民 學_____學年度 身 心 障 礙 學 生 補 助 交 通 費 申 請 表 學生姓名 出生：年/月/日 民國 年 月 日 性 別 □男 □女 身分證字號 就 讀 年/班 年 班 導 師 姓 名 身心障礙手冊 □有 □無 障 礙 類 型 類 障 礙 程 度 度 接受特殊教育服務種類（請勾選） □啟智班 □啟聰班 □資源班 □視障輔導員巡迴輔導 □普通班接受特教服務 民國 年 月 日至 月 日； 計 天 家長姓名 聯 絡 電 話 1、 2、 目前住所 縣 鄉鎮市 村里 路街 巷 弄 號 學校地址 縣 鄉鎮市 村里 路街 巷 弄 號 學校電話 傳真電話 申請交通費日數（依學生實際到校上課日數計算） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合計： 天 天 天 天 天 天 天 天 天 天 天 天 天 申請補助金額 新台幣 仟 佰 拾 元整 身心障礙學生申請補助交通費應檢附資料 1、□申請表 2、□身心障礙鑑定工作指定醫院之診斷證明正本一份 3、□身心障礙手冊正反面影本一份 申 請 日 期 申請人簽章 導 師 簽 章 輔 導 室 簽 章 校 長 簽 章 年 月 日 附件二 中小 中 小 鄉 鎮 市 雲林縣 國民 身心障礙學生補助費印領清冊 編號 年級 班別 學生姓名 申請補助天數 申請補助金 額 學生簽名或 蓋 章 備註 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 □普通班 □特教班 主計出納 主計 出納 承辦人 總務主任 校長 中 華 民 國 年 月 日