仙居基本医疗保险定点医疗机构签约申请书.DOCVIP

第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 8 页 仙居县基本医疗保险 定点医疗机构签约申请书 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）： 1．《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份； 2．县级及以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明等相关材料原件及复印件各一份； 3．已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单（注明是否属于医保目录内），经省卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单一份； 4．医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份 5．医疗机构工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同一份； 6．法定代表人、经办人身份证明复印件各一份。 三、栏目如填写不下，请另附页。 医疗机构名称 医疗机构地址 组织机构代码证号 执业许可证号 医院等级（医院填写） 机构开业时间 统一社会信用代码 （或社会保险登记证编号） 参