医院管理局新界西医院联网医疗报告及病人资料申请表.PDFVIP

醫院管理局 新界西醫院聯網 醫療報告及病人資料申請表 注意： 填寫申請表前，請細閱資料單張。 (繳費後，此表格必須交回醫療報告組) 每份申請表只限申請一間醫院之醫療報告及病人資料。（請於適當方格內加） 致: 屯門醫院 (包括轄下普通科門診) 博愛醫院青山醫院小欖醫院天水圍醫院 醫療報告組 (只可選擇一間醫院) 甲： 病人資料 (此部份必須填寫) 會計部專用 姓名：(英文) 醫院: * 屯門/ 博愛/ 青山/ 小欖/ 天水圍 (中文) 需要之醫療報告及 * 香港身份證/ 護照號碼： 其他文件數量 港幣$ 性別：* 男/ 女 出生日期： 收費: $895 × 聯絡電話號碼( 日間) ： $230 × 總收費: 其他聯絡電話號碼： 住址： 收據號碼: 日期: 乙：需要的資料(請在適當方格內加√) 乙1. 申請的性質 醫療報告($895 – $3,580) 其它文件 (每份$230) : 確認已批出的病假日期 (不包括病因註明) 副本核實 確認已繳付之住院費 (請到會計部申請) 其他(請註明) : 乙2. 申請資料涉及的日期 日期：由 至 有關科目： 附上之申請表格(請註明表格名稱) ： (如醫生填寫附上之表格，則不會另發醫療報告) 乙3. 申請目的 持續護理 保險索償  申請公共房屋 擬進行法律程序 個人紀錄 移民/ 申請簽證 作為申請家庭團聚之證明 其他(請註明) : 丙：申請者/ 代理人的個人資料 (如非病人親自申請，需填寫此部份) 姓名：(英文) (中文) 性別：* 男/ 女 * 香港身份證/護照號碼： 聯絡電話( 日間) ： 通訊地址： 與病人關係： 申請者/ 代理人簽名： 日期： (*請刪去不適用字句) TMH/HIRO/0301C/02 05/04, 04/05, 10/06, 10/07, 07/08, 11/08, 10/ 10, 10/ 11, 06/12, 08/15, 09/16 , 11/16, 06/17, 09/17 丁：病人簽署(只提供給年滿18 歲或以上之病人簽署) 本人簽署此申請表授權院方向丙部份之申請者/ 代理人發放本人之資料。 病人簽名： 日期： 戊：病人雙親/ 親屬或死者親屬資料(*請刪去不適用字句) (若(i) 病