内蒙古自治区气瓶充装许可办法内蒙古自治区特种设备协会.doc

PAGE PAGE 5 ? 气瓶充装许可申请书 　　 申请单位： 充装气体种类： 申请日期： 申请类别： 内蒙古自治区质量技术监督局制 单位名称 单位地址 主管部门 邮政编码 电子邮箱 固定电话 传 真 成立时间 单位性质 组织机构代码 营业执照 现有固定 资产总额 注册资金 由其他何种机构给予过何种认可 单位总人数 技术人员数量 持证充装 人员数量 法 人 代 表 负责人情况 姓 名 职 务 职 称 电 话 单位负责人 安全技术 负 责 人  气体储存能力(M3) ? 自备钢瓶数量 充装气体种类 充装气体名称 设备安装施工单位 ? 安装监督检验单位 ? 气瓶定期检验 单 位 名 称 ? 检验单位 钢印号 ? 自有产权气瓶（只） 种 类 数 量 已注册登记 气 瓶 种 类 数 量 ? ? ? ? ? ? ? ? 主管部门意见 ? ? （公章） ? 负责人： 年 月 日 盟市级安全监察 机构初审意见 ? （公章） ?