2019年自选福利个人投保登记表-HealthNetMedicareAdvantagefor.PDFVIP

Health Net Medicare Advantage 計畫 2019 年自選福利 個人投保登記表 Health Net 提供計畫月保費另計的自選福利。本表格僅限 Health Net 現有會員在現有 Health Net Medicare Advantage 計畫以外加保自選福利組合時使用 ，或已投保自選福利組合但要轉到其 他組合選項時使用。投保之前 ，請查看本表格所列的計畫組合選項。自選附加福利的保費另 計 ，不包括在計畫月保費和 Medicare B 部分保費中。 請以正楷填寫姓名 中間名 在 Medicare 卡上的姓名 –姓氏 名字 首字母 永久居住地址 城市 州 ZIP 永久居住地址所在的縣 電話號碼