保险中介机构设立申请表.doc

保险公估机构设立申请表 工商管理部门核准机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 员工人数 持资格证书人数 法人股东 基本情况 名称 出资额 出资比例 法人代表签字 自然人股东 基本情况 姓名 出资额 出资比例 股东签字 委托代理人 姓名 性别 联系电话 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料都真实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。 保险公估机构营业机构设立申请表 本机构基本情况 工商管理部门核准机构名称 工商注册时间 住所 法定代表人 联系电话 总经理 (或负责人) 联系电话 员工人数 持资格证书人数 已设