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深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T34-1-B/0 第1页 共2页 杂物电梯安装监督检验记录 （实施日期：2014年6月9日） 第一部分：安装前技术资料检验 工作编号： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 1 技 术 资 料 1.1A 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： （注：下述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章） ⑴制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 是□ 否□ 编号 ⑵杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯相应参数 是□ 否□ 编号 ⑶产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 是□ 否□ 编号 ⑷门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书 是□ 否□ 编号见附表1 ⑸电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路 是□ 否□ 编号 ⑹安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 是□ 否□ 编号 ⑺机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求 是□ 否□ 编号 ⑻其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 是□ 否□ 无□ 检验： 校核： 检验日期： 年 月 日 深圳市特种设备安全检验研究院 SISE/JJ.T34-1-B/0 第2页 共2页 序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 检 验 结 果 2 技 术 资 料 1.2A 安装单位提供了下列资料和文件： （注：下述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章） ⑴安装许可证和安装告知文件 是□ 否□ 许可证编号 告知书编号 ⑵施工方案，审批手续齐全 是□ 否□ 编号 ⑶施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 是□ 否□ 证号 1. 2. 检验相关技术资料和文件 相关项目 相关内容与要求 审 查 结 果 检规正文第六条 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对自动扶梯与自动人行道机房和转向站等涉及自动扶梯与自动人行道施工的土建工程进行检查（主要是指与建筑物的接口尺寸），并对自动扶梯与自动人行道制造质量（包括整机及其零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录（与建筑物接口尺寸的检查记录应包含设计要求、现场测量值和判定结论），符合要求后方可进行施工。 安装单位应提供：土建工程检查记录，制造质量确认记录 是□ 否□ 附表1 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证及调试证书编号记录表 部件及证书名称 证书编号 部件及证书名称 证书编号 门锁装置 含有电子元件的安全电路 轿厢限速器 对重限速器 轿厢限速器调试证书 对重限速器调试证书 轿厢安全钳 对重安全钳 破裂阀 驱动主机 节流阀 控制柜 备注：