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手术物品清点错误的原因分析及改进措施 (2011-05-30 13:01:48) 天津医科大学总医院手术室 300052??杨翠芳 泰达国际心血管病医院手术室 300457 于恩杰 手术是现代医学的重要医疗手段之一，由于医学技术的进步，过去很多不能开展的手术，现在都可以顺利的进行，所以手术的次数比以前频繁、复杂，发生错误的机会亦会随之增加。2003年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究报告表明，每年有多于1500例手术病人发生了器械或纱布等异物遗留事件，这个数字是基于医疗诉讼估计出来的，实际发生率可能还要高。国内近年来也时有器械或纱布等异物遗留于手术病人体内的案例发生，被媒体播散后造成了不良的社会影响。手术物品遗留于病人体内，不但影响手术效果，也给患者带来了极大地痛苦，甚至危及生命，2004年加拿大的一项研究报告表明因异物遗留而导致的死亡率大约在11%至35%。Gawande于2003年在《新英格兰医学杂志》的研究报告指出90%的异物遗留均是有执行手术物品清点程序的，但是依然会有错误发生。近年来本市各级医院手术物品清点错误的案例也时有发生，虽然经过多方查找及借助X线技术，最终未发生异物遗留，但提示我们手术室物品清点工作中仍有很多安全隐患。现将发生清点错误的原因进行分析并提出改正措施： 1 常见的异物遗留的类型 1.1 器械：为执行特定手术功能需求而设计的工具或装置，如切割、剥离、夹