气瓶充装许可申请书湖南质量技术监督局.doc

气瓶充装许可申请书 申请单位： 申请类别： 申请日期： 湖南省质量技术监督局制  申请单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 气瓶标识代码 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 所属行业 经济类型 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 职工总人数 固定资产（万元） 注册资金（万元） 充装管理负责人 联系电话 技术负责人 联系电话 占地面积 厂房面积 设备安装单位 安装监检单位 气瓶定检单位 申请充装项目 充装气瓶种类 充装气体名称 气体储存（生产）能力 自有气瓶数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 充装地址 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受鉴定和审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证气瓶充装安全，自觉接受监督管理。 申请单位法定代表人（签字）： 日期： 申请单位主管部门意见 主管部门负责人： 日期： （公章） 发证机关受理意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 充装单位主要人员基本情况 姓 名 性别 年龄 部门岗位 职务 职称 持证情况（或操作证编号） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：部门岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全员、充装前气瓶检查员、化验员、带压密封操作工、机泵工、汽车罐车驾驶员、押运员等。  充装单位充装设备、仪器情况 序号 设备、仪器名称 规格和型号 数量 制造单位 名 称 完好情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 近四年充装工作情况 年份 充装气体名称 总量（M3或Kg） 瓶数（瓶） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：此表由换证单位填写。  气瓶充装许可鉴定评审表 编号： 申请单位 单位地址 单位负责人 联系电话 受理机关 受理日期 约请鉴定评审日期 完成鉴定评审日期 鉴定评审统计 关键项目数 一般项目数 关键项目合格率 一般项目合格率 评定标准 (一)符合条件 关键项目合格率100%，一般项目合格率90%。 (二)需要整改 关键项目合格率90%，一般项目合格率80%