外科治疗临床路径.DOCVIP

贲门癌（食管-胃交界部癌）外科治疗 临床路径 （2016年版） 一、贲门癌外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门癌（ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051） 行贲门癌根治术（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：早期可无症状，随病情进展可出现上腹部不适或进行性吞咽困难、呕血或黑便。 2.辅助检查：上消化道造影、胃镜检查、胸腹部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.经左胸或胸腹联合切口贲门癌切除，消化道重建，胸腔内吻合术（含腔镜）。 2.经右胸-上腹两切口贲门癌切除，消化道重建，胸腔内吻合术（含腔镜）。 3.经腹贲门癌切除，经食管裂孔消化道重建术（含腔镜）。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051贲门癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）≤7天。 1.常规检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）。 2.根据患者情况可选择： 超声心动图、冠脉CTA、动脉血气分析、颈部超声、腹部超声、食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院第≤8天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤16天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质等。 2.根据病情可选择的项目：胸腹部CT、上消化道造影、纤维支气管镜、胃镜、超声等 3.术后用药： （1）、抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）、静脉和/或肠内营养 （十）出院标准。 1.进流食顺利。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常，胸片提示术后改变。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。 二、贲门癌外科治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为贲门癌（ICD-10：C16.001/C16.002/C16.051） 行贲门癌切除术（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18天 时间 住院第1天 住院第2-7天 住院第32-8天 （手术前1天） 主 要诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 术前心肺功能准备，血糖血压调整等 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心电图 内镜检查＋活检 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）、 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选） 长期医嘱： 呼吸道准备 相关科室会诊 临时医嘱： 拟明日全麻下行贲门癌切除术 术前禁食水 术前肠道准备 术前留置胃管 备血 抗生素皮试 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教及辅助戒烟 观察患者病情变化 呼吸功能锻炼 宣教等术前准备 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原