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淄博市工伤保险待遇申报表
用人单位名称：（章） 微机编码： 受理编号：
*职工姓名
*性别
□男 □女
年 龄
岁
*出生年月
年 月 日
*身份证号码
*工伤时间
年 月 日
死亡时间
年 月 日
*鉴定时间
年 月 日
*鉴定等级
级/ 护理
*手机号码
解除（终止）劳动合同时间
年 月 日
*现住址
申 报 待 遇 项 目
一次性
待 遇
□工伤医疗费
□工伤康复费
□异地就医住宿费
□一次
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