申请表及核对表-阳明大学.DOCVIP

PAGE 1 / NUMPAGES 2 國立陽明大學人體試驗暨倫理委員會 乙類人體試驗審查申請表 計畫名稱： 計畫主持人： 電話： 單位： 傳真： 職稱： (如為多單位試驗，請列出各計畫主持人) 經費來源： 執行期間： 請說明收案過程中受試者可能受到的身心潛在危害，及減少此危害的措施說明參加本研究可能產生的危險性，並說明萬一發生危險或緊急狀況時的處理方法。若可能相關，應描述對胚胎、胎兒授乳、嬰兒的可能危險性。 請說明保障受試者權益及隱私權的措施（如何確保資料安全性）說明本研究結果僅用於學術論文發表，並對檢查的結果及診斷保密。研究期間以研究代碼取代受試者的身份辯識。除了有關機構依法調查