高淳农商银行.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件1.2 江苏高淳农村商业银行股份有限公司非自然人股东登记表 股东名称 统一社会信用代码/组织机构代码 股东号 股权证编号 持股数量（股） 住所地 通讯地址 法定代表人电话/电子邮箱 是否为失信人 □是，□否。如是请另说明失信情况 法定代表人姓名、身份证号码 委托代理人电话 委托代理人姓名、身份证号码 股东类型（请在□中打“√”，下同） □有限责任公司 □股份有限公司 □全民所有制企业 □集体所有制企业 □农村集体经济组织 □城镇农村的合作经济组织 □境内银行业金融机构 □境外银行 □其他（请说明）： 是否在工商行政管理部门登记注册 □是 □否。如是，请说明登记机关： ；取得的营业执照名称： 主体资格 是否存在破产（□是 □否）、清算（□是 □否）、注销登记（□是 □否）、吊销营业执照（□是 □否）、改制（□是 □否）、重组（□是 □否）、合并（□是 □否）、分立（□是 □否）、名称变更（□是 □否）、其他 （□是 □否）等情况 股份来源（不包括转股、送股）（可多选） □信用社或合作银行时期（改制前）入股 □2011年改制增资时认购 □赠