成人心脏术后重症监护术后监护常规-中国心脏重症专家.PDF

成人心脏术后重症监护第一部分：术后监护常规 中国医学科学院阜外医院 译者：张永辉 【摘要】 目的 在美国心脏外科手术，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜和主动脉手术，变得越来越普 遍。良好的心脏手术结果主要取决于适宜的术后监护。心脏重症监护医生，必须要全面了解 心肺生理和体外循环术后的并发症。本简短的综述，主要主要对象为重症监护医师和外科医 生，我们主要讨论的是心脏外科手术后患者的术后常规处理。 数据来源 经过同行评议的相关英文文献。 结论 心脏外科术后病人的监护是复杂的，需要不断努力改进。充分的液体复苏、恰当的正 性肌力药物、对复温的关注和机械通气的管理都是治疗的重要环节。医生的个人经验、手术 室和重症监护团队的程序交接和合理的输血策略将有助于保障病人的安全。(Crit Care Med 2015;43:1477–1497) 【关键词】 心脏外科手术；体外循环；冠状动脉旁路术；血流动力学；重症监护；术后护 理；质量改进 心脏外科重症监护是重症医学中非常重要的亚专科。冠状动脉旁路移植术 （CABG）、 心脏瓣膜和主动脉手术都是美国常见的心脏外科手术。每年的平均住院费用为4 万美元，每 年直接投资超过200亿美元，占美国医疗费用的1%-2%。随着老龄化社会的到来，心脏外 科将面临高龄病人且病情复杂危重。同时，随着心脏外科疾病谱不断扩大，微创技术和机械 循环支持装置的使用不断增加。上世纪50 年代，体外循环技术的出现促进了现代心脏外科 的发展，“心脏不停跳”技术应用变得越来越广泛，尤其是不停跳冠状动脉旁路移植术。除外 手术操作本身，满意的手术效果依赖于重症监护病房中最佳的术后监护。绝大多数的CABG 术后可防止的死亡都与重症监护病房中术后监护的问题有关。因此，潜在和可逆并发症的“失 败抢救”是围手术期发病率和死亡率增加的重要原因。过去，心脏手术后病人的围手术期监 护主要依靠心外科医生。由于心脏外科医生的数量减少和工作时间的限制，使得外科医生重 症监护病房中获得的经验有限，目前这种情况发生了改变，心脏外科重症监护工作开始由重 症监护医生担任。重症监护医生和外科医生之间的密切合作是完善的术后监护的基础。这篇 综述的两部分主要针对重症监护医师、外科医生、和其他参加成人心脏外科重症监护的人员。 第一部分，我们讨论心脏术后的常规管理，重点放在CPB 术后的并发症方面；第二部分， 我们将讨论具体的管理程序，如非体外循环手术、常见并发症、设备和实践的进展。 体外循环并发症和手术常见事件 心脏外科手术所特有的生理过程注定需要更多的术后早期管理。由于体外循环和外科手 术密不可分，心脏重症监护医生不仅要全面了解心肺的生理学知识，还要熟悉外科解剖、手 术的过程以及体外循环原理和对机体的影响。尽管很多手术已经不需要体外循环，但这种技 术仍然在心脏外科手术中占据着重要的地位。“不停跳手术”在血流动力学恶化的情况下仍需 转化为体外循环手术，在体位循环技术基础上发展出长期的体外生命支持系统如体外膜肺氧 合。从概念上讲，体外循环是在心脏停跳情况下的提供循环支持。通过把心脏和肺从循环中 分离出来，心脏停止跳动有利于心脏表面手术 （例如，CABG）和心内手术 （例如，瓣膜和 间隔缺损的安全完成。CPB 引流患者静脉血，通常是右心房或股静脉，血液经过氧合器提 供氧气 （同时消除二氧化碳），经主动脉或股动脉将氧合血注入动脉系统。通常采用的是非 搏动性血流，根据灌注的需要调节流量。通路中的热交换器可以对病人的体温进行精确的控 制。 虽然技术已经比较成熟， 但是CPB 仍有许多可以预见的并发症 （表 1），这些并发症 多是由于血和CPB 中人工材料表面之间的相互作用引起的。其中首要的是发生与脓毒类似 的全身性炎症反应。炎性细胞因子水平增加，导致CPB 后全身血管扩张和内皮细胞渗漏综 合症，这些情况即便脱离体外循环后仍会持续数小时。有趣的是，全身性炎症反应在非体外 循环手术后也存在，但比体外循环术后要轻微。第二个可以预测的并发症是多因素导致的凝 血功能障碍。由于CPB 促进血栓的形成，因此需要高剂量的肝素以减少栓塞现象的发生。 虽然CPB 结束可用鱼精蛋白可中和肝素，但是残余的肝素仍可导致凝血功能障碍。CPB 后 全身炎症反应引起与弥漫性血管内凝血相似的消耗性凝血病。血小板活化导致血小板消耗和 术后功能障碍。作为缺血时器官保护措施的低温技术，会干扰正常的凝血。最后，CPB 中 预充液导致稀释性凝血功能障碍和稀释贫血，改