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理赔申请书 被保 险人 信息 姓名 性别 职业 联系方式 联系电话 证件类型 证件号码 国籍 证件有效期 年 月 日至 年 月 日 ?长期 联系地址 如申请人与被保险人为同一人，申请人信息中红色框内信息可不填写。 申请人 信息 姓名 性别 职业 联系方式 证件类型 证件号码 联系地址 证件有效期 年 月 日至 年 月 日 ?长期 工作单位/就读学校/住所/经常居住地 申请人身份 ?被保险人 ?指定受益人 ?被保险人的继承人 ?监护人 ?其他： 转账信息 开户行 户名 账号 理赔 信息 申请类别 ?医疗费用 ?身故保险金 ?残疾保险金 ?重大疾病 ?住院定额 ?护理保险金 ?失能保险金 ?其他： 您是否报案？ 报案人 报案时间 报案方式 出险 概况 出险时间 出险原因 ?意外 ?疾病 ?其他 疾病发生过程/意外事故经过 事故者现状 ?痊愈 ?治疗中 ?治疗结束 ?残疾 ?身故（身故时间：????） 委托人 信息 姓名 性别 职业 联系方式 证件类型 证件号码 国籍 证件有效期 年 月 日至 年 月 日 ?长期 联系地址 理赔 委托 授权 声明 本人委托 先生/女士（证件类型： 证件号码：