体格检查表-华东理工大学研究生院.DOC

体 格 检 查 表 报考第一志愿单位： 华东理工大学 报考专业： 姓 名 性 别 出生 年 月 日 婚否 照 片 文化程度 民族 职业 籍 贯 考生本人通讯地址 所在单位名称 联系电话 体检医院 骑 缝 章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸 部放 射 线 检 查 医师签字 其 他 检 查 口 吃 外 貌 异 常 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注