下水道排水设备指定工事店及び责任技术者等申请书样式-大治町.DOCVIP

様式第１号(第４条、第７条関係) 下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規?更新) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　大治町長　　　　殿 申　　　　請　　　　者 営業所所在地 商号又は名称 ふりがな 代表者氏名 電話番号 　 　 　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　? 営業所名 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　 〔添付書類〕 １　申請者（法人の場合は代表者）が成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権していないものでないことを証する書類 ２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票の写し及び経歴書 ３　法人の場合は、定款及び登記事項証明書 ４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第２号) ５　専属する責任技術者名簿（様式第３号） ６　設備及び器具を有していることを証する書類(様式第４号) ７　納税証明書(住民税及び固定資産税) (注)　１　指定の更新の場合には、「営業所名」とあるのは、「指定工事店名」と読み替える。 　　 ２　登記事項証明書とは、商業登記現在事項証明書のこと。 ３　成年後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権していないものでないことを証する書類とは、「身分証明書」若しくは「身元証明書」及び「登記されていないことの証明書」のこと。 様式第２号(第４条、第７条関係) 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 【平面図】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　㎡　 【付近見取図】 　　　　　　　　　　　　　　線　　　　　駅下車　バス?徒歩　　　分　 (注)　１　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。 　２　営業所の写真は、外部及び内部の状態が分かるもの数枚を添付すること。 ３　付近見取図は、最寄りの駅等から主な目標を入れて分かりやすく記入すること。 ４　指定の更新の場合は、「営業所」とあるのは、「指定工事店」と読み替える。 様式第３号(第４条、第７条関係) 専属する責任技術者名簿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　大治町長　　　　殿 指定(登録)番号　第　　　　　　　　号 商号又は名称　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　? ふりがな 責任技術者氏名 住　　　　　　　所 登録番号 摘　要 〒 第　　　　号 　 〒 第　　　　号 　 〒 第　　　　号 　 〒 第　　　　号 　 〒 第　　　　号 　 〔添付書類〕 　１　大治町下水道排水設備工事責任技術者証の写し 　２　指定工事店との雇用関係を確認できるものとして、次の各号のいずれか一つ　 　⑴　組合健保又は政府管掌健保の被保険者証(国民健康保険証を除く。)の写し 　⑵　雇用保険被保険者資格収得確認通知書及び保険料領収書の写し ⑶　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し (注)　新規指定の場合は、指定(登録)番号は記入不要。また、「指定工事店」とあるのは、「営業所」と読み替える。 様式第４号(第４条関係) 工事の施工に必要な設備及び器具を有していることを証する書類 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　現在 種別 名称 型式及び性能 数量 備考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (注)　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」又は「接合用の機械器具」の別を記入すること。 別添、保有資機材について写真を添付すること。 様式第６号（第５条関係） 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 　大治町長　　　　殿 申請者 指定(登録)番号 　第　　　　　　号 指定工事店名 　 代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　?　 指定工事店所在地 　 指定工事店電話番号 　 【理由】 　 　 　 　 　 　 　 〔添付書類〕 　１　法人の場合は、定款及び登記事項証明書 　２　個人の場合は、申請者の住民票の写し 　３　き損した場合は、下水道排水設備指定工事店証(様式第５号) 　（注）登記事項証明書とは、商業登記現在事項証明書のこと。 様式第７号（第９条関係） 下水道排水設備指定工事店指定辞退届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　大 治 町 長　殿 申請者 指定(登録)番号 　第　　　　　　号 ふりがな 指定工事店名