烧伤生理复健初评表.DOCVIP

PAGE 1/ NUMPAGES 2 104/07 製表 627燒燙傷專案管理中心 生 理 復 健 初 評 表 姓名：____________ 生日：____________ 性別：□ 男 □ 女 1.基本資料 受傷日期：__________ 醫院：_________ 評估人員：_______ 評估日期：__________ 燒燙傷總面積：____________% 燒燙傷深度： □ 2度 □ 3度 □ 4度 伴隨損傷：□ 無 □ 截肢 □ 神經損傷 □ 肌腱損傷 □ 骨折 □ 吸入性灼傷 □ 其它 ______________________________________ 復健配合度/動機：□ 佳 □ 普通 □ 差 慣用手：□ 右手 □ 左手 2.生理檢查 關節活動受限度：(4:極輕度 3:輕度 2:中度 1:重度 0:極重度 NA：不適評 NE：未評估) □ 張嘴 □ 閉嘴 □ 頸前彎 □ 頸後仰 □ 頸右側彎 □ 頸左側彎 □ 頸右轉 □ 頸左轉 □ 右腕彎